第八版内科学总结整理

2021年2月27日发(作者：盆腔包块)
内科总结整理

—
By Wei & Merhunter
，
Thx to Muzzy



版本说明：这份整理资料来源于博济，综合了诸位前辈的资料成果，初稿是
3
月份的时候室友< br>Wei
不辞辛苦整理出
来的，以供给班内使用。根据课本，还有课本上已经过时的概念更 新，以及理论课老师的补充和前版的不少错漏，
所以经过了反复补充纠正，供大家参考，望仍要以书本为 主。欢迎提出指正意见或建议。
merhunter@










二〇一〇年十二月十八日

八版修订版说明：感谢学长让一众学渣考到
85
分以上??饮水思源，根据八版教材， 调整了章节顺序，更新了一
小部分内容，版权仍然属于学长们。


























Alien

二〇一四年七月十九日


Tips
：内科学关键是要重点掌握呼吸、循环、消化三个系统的疾病，这在讲课和 考试中占的比重会很大，要引起足
够的重视，其他系统的疾病就掌握一些常见疾病就可以了。


Chapter 2
急性上呼吸道感染
&
急性气管—支气管炎

本病在临床上最常见，尤 其是急诊科，但是由于它很简单，也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲，考试
也一般不考。< br>

Chapter 3
慢性支气管炎
&
慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎
chronic bronchitis
：
咳嗽、咳痰、喘息， 慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。病因有吸烟、
职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。急 性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。临床分三期：急性发作期（一
周内出现脓性痰，或伴炎症表现， 或咳痰喘症状之一加剧）
，慢性迁延期（咳痰喘症状迁延不愈一个月以上）
，临床
缓解 期（症状基本消失两个月以上）
。诊断依据：咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他 疾患，
或有明确客观检查依据（
X
线，肺功能）
。鉴别“爱惜阔小姐”
（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）
。
急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳 、解痉平喘。

阻塞性肺气肿
obstructive
emphysema
：
吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。呼吸困难
（逐渐加重 ）
，桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。
X
线垂位 心，
ECG
肢体导
联低电压，肺功检查功能残气量
FRV
、残气量< br>RV
、肺总量
TLC
均升高，
RV/TLC>40%
。

慢性阻塞性肺病
COPD
：
气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全 可逆（吸入支气管舒张剂后
FEV
1
<80%
预计
值，
FE V
1
/FVC<70%
）
。

标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。

COPD
诊断标准：

①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展

②肺气肿征

③活动时气促，呼吸困难

④不完全可逆性气流受限：支舒药后
FEV
1
/FVC<70%
，
FEV
1
<80%
预计值

⑤排除其他疾病所致

COPD
分级：
FEV
1
>80%
预计值，
FEV
1
/FVC<70%
为轻度
COPD
，
FEV
1
> 50%
中度，
FEV
1
>30
％重度，
FEV
1< br><30%
或呼衰极重度。

分期：
稳定期
（治疗：
戒 烟、
支气管舒张药
:
抗胆碱或β
2
受体激动剂
+
激 素或茶碱类、
祛痰药、
长期家庭氧疗
LTOT
）
，

急性加重期
exacerbation(
感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧 疗和抗生素
)
。

慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心脏病联系紧密，故本章同肺 心病乃是绝对的重点，考试经常会出病例分析。一般的
病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺 气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些
水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有 较强的综合分析的能力才能答满分。连接本节知识的主线是其病理变化，
所以掌握了本病的发生、发展过 程对于理解、记忆本章内容有很大帮助。下面归纳一下本节重点内容：

（
1
）
COPD
的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断；

（
2
）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；


Chapter 4
支气管哮喘
asthma
慢性过敏反应炎症，气道高 反应性，可逆性气流受限。反复发作性喘息（典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相
为主）
、 胸闷、顽固性咳嗽。痰液检查（嗜酸性粒细胞，哮喘珠）
，肺功能检查（
FEV
1、
PEF
和它们的昼夜变异率）
，
动脉血气分析（轻度哮喘
Pa O
2
降低
PaCO
2
下降，重症哮喘
PaO
2降低
PaCO
2
上升、伴呼酸代酸中毒）
。诊断依据：
喘息症状 、呼气相哮鸣音、症状可缓解、排除其他疾病、不典型者至少满足一项（①支气管激发试验阳性②
支气管
舒张试验阳性③
PEF
昼夜变异率≥
20%
）
。鉴别心源性 哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和
吗啡）
。支气管舒张药：
β
2
受体激动剂（速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性发作）
、茶碱类、抗胆 碱类。

哮喘急性发作的治疗：

“两碱激素，氧疗激动”——氨茶碱、抗胆 碱能类、糖皮质激素、氧疗、β
2
受体激动剂

重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救：

“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”

补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱 静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β
2
受体兴奋剂雾化吸入

一般不出 大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）
。另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉 ，
有时候会考简答题。


Chapter 5
支气管扩张
bronchiectasis
管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病 史。慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。干性支扩（只有反复咯血，无咳
嗽咳痰）
。病变部位固 定而持久的局限性湿啰音，杵状指。
X
线（囊性扩张——环状透光阴影、蜂窝状、液平面），
HRCT
（确诊：柱状，囊状）
。鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先 天性支气管囊肿。

一般不会考，可以看一下其临床表现还有
X
线特点。


Chapter 6
肺部感染性疾病

肺炎
pneumonia
：

社区获得性肺炎
CAP
（社区内感染，排除医院内感染
-
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等）
，
医院获得性肺炎
HAP
（无社区内感染，入院
48h
后发 生，包括出院后
-
铜绿假单胞菌、肠杆菌、
MRSA
、厌氧菌）
。< br>
鉴别：
1.
肺结核

2.
肺癌

3.
急性肺脓肿

4.
肺血栓栓塞症

5.
非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等）

细菌性肺炎：多因肺炎链 球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变（叩诊呈浊音、触觉
语颤增强、支气 管呼吸音）
，分
4
期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。

人卫五年制八版
44
页的各种病原体所致肺炎特点要留意，考选择。

CAP
诊断：

①

胸部
X
片：片状，斑 片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据）

②

新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状）

③

发热≥
38
℃（体征）

④

肺实变体征，湿
啰
音（体征）

9
9
⑤

WBC>10
×
10
/L
或
<4
×
10< br>/L
，伴或不伴核左移（血象）

以上①＋②～⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。

重症肺炎标准：

①有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍）

②五低：低体温； 低血压；氧合指数
<250
；低
WBC
；低
Plt
（一般情 况
+
血象）

③两高：气促≥
30
次
/
分；高氮血症（呼吸、循环指征）

④两改变：多肺叶浸润；意识障碍（肺、脑改变）

符合①中的任
1
点，或②③④中的任
3
点可诊断为重症肺炎，收
ICU
治疗。

抗菌治疗大原则：

普通肺炎：青霉素、一代头孢


社区性

耐药（肺炎链球菌）肺炎：氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）


老年人肺炎：氟喹诺酮类、二三代头孢


重症肺炎：β
-
内酰胺类
+
大环内酯类
/
氟喹诺酮 类

肺炎


普通型：二三代头孢、β
-
内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌）


医院性

重症肺炎：氟喹诺酮类< br>+
抗假单胞菌药物（
MRSA
：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）

抗菌时间：
5-10d
停药标准
/
临床稳定标准：
(5< br>项生命体征
+2
项一般情况
)
①体温
T
≤
37.8
②心率
P
≤
100/min
③呼吸
R
≤
24/min
④血压
Pa
≥
90mmHg
⑤血氧
S
a
O
2
≥
90%
⑥进食良好

⑦精神良好

抗菌
72h
无改善考虑：
（通用
ABCD2
原则）

Antibiotic-
药物未达或耐受
Bacterial-
菌不对药（病毒？真菌？结核？）
Complex-
病情复发或并发症

D1
：
Diagnosis-
诊断错误（非感染？）
D2
：
Drug-
药物热

掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性 肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、
X
线征象和首选的抗生素
（书上应该有 一个总结表格）
。肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要，但一般不会出大题。

肺脓肿
lung
abscess
：
多种病原菌，肺组织坏死液化， 由肉芽组织包绕。高热、寒战、咳嗽、咳痰（粘液痰和脓性
痰）
。厌氧菌感染有脓臭痰。
X
线：肺实质圆形空洞，含气液平面。治疗原则：抗生素控制感染，痰液引流。

不是重点，熟悉一下临床表现、
X
线特点和治疗原则就可以了。


Chapter 7
肺结核
pulmonary tuberculosis 结核菌飞沫传染。临床类型：原发综合症（原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症）
，血行 播散型（结核
菌破溃至血管）
、浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢纤空。
Koah现象：再感染与初感染反应不同。

长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻 及细湿啰音（好发上叶尖后段）
。病原学检查：痰涂片检查，
结核菌培养。结核菌素
P PD
试验（局部硬结直径
<5mm
阴性，
5
～
9mm
弱阳性，
10
～
19mm
中阳性，
>20mm
或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴性）
。鉴别“直言爱阔农”
（慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支 气管扩张、肺脓肿）

抗结核化疗：

①

化疗药物——异 烟肼
INH
：抑制
DNA
合成，阻碍细胞壁合成。不良反应神经系统症状。< br>
利福平
RFP
：抑制
RNA
聚合酶。不良反应胃肠不适、肝 损害。

吡嗪酰胺
PZA
：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。

链霉素
SM
：抑制蛋白合成。不可逆第
8
对脑神经损害（听觉毒性）
。

乙胺丁醇
EMB
：抑制
RNA
合成。球后视神经炎。

②

短程化疗——
6
～
9
个月，必须有异烟肼和利福平

原则：早期、联合、适量、规则、全程

初治方案：
2HRZ/4HR
或
2HRZE
（
S
）
/4HR
咯血的处理：
（也可参考
RABSDIS
止血总原则）

①

痰血或小量咯血：
AB
（休息止咳，口服止血药）

②

中量或大量咯血：
ABS
（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞）

③

大咯血抢救措施：
ABBIS
（畅通气道，止血剂，输血，介入 ——纤支镜下球囊压迫止血，手术切除）

比较重要。要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素 试验的结果判定（尤其要知道阴性结果的意义）
、并发症和化
疗的原则（对于一线药物要掌握其 不良反应）
。另外注意一个名词解释：
koch
现象，熟悉一下咯血的处理方法和治< br>疗失败的原因，本节就算基本掌握了。


Chapter 8
肺癌
lung cancer
中央型肺癌（鳞癌和
SCLC
多见）
，周围型肺癌（腺癌多见）
。

小细胞肺癌
SCLC
，非小 细胞癌
NSCLC
（鳞癌、腺癌、大细胞癌）
。

肺癌临床表现：

*
咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。

*
胸痛、吞 咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、
Horner
综合征（注意这两个名解！Horner
综合征：肺
尖部肺癌，颈部交感神经）

*
臂丛神 经压迫症，脑、肝转移症状，副癌综合症（异位内分泌：促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素，高钙血症）
，
神经肌肉综合症，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等

排癌检查人群（40
岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状
反复加重原因不明者，
X
线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影 增大者）
。

重点掌握其临床表现（肿瘤原发症状，胸内侵犯症状，胸外症状）及诊断 （特别是要知道哪些人群需要排癌检查）
。
另外，熟悉一下病理分型（常以小题目出现）
。


Chapter 9

间质性肺疾病
&
结节病

&
Chapter 10

肺血栓栓塞症

一般上课不会讲述，考试也不会考，有兴趣的可以看一下。


Chapter 11
肺动脉高压
&
慢性肺源性心脏病
cor pulmonale
肺组织病变→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心衰。
肺
A
高压机制：
①缺氧及其继发改变②炎
症反应③压迫和损伤，肺血管床损伤
>70%
。临床分代偿期、失代偿期（呼吸衰竭、右心衰竭）
。鉴别“冠丰园”
（冠
心病、风湿性心脏病、原发性心肌病）
。并发症“肺脑酸碱心失常，休克出血
D IC
”
（肺性脑病、酸碱失衡及电解质
紊乱、心律失常、休克、消化道出血、
DIC
）加一个深静脉血栓形成。

ECG
诊断标准：
（右房右室大）

X
线诊断标准：
（肺动脉膨隆）

主要条件

①

右下肺动脉干横径≥
15mm
，或右下肺动脉横径与气
①

额面平均电轴≥
+90
°

管比值≥
1.07
，或动态增宽≥
2mm
②

V
1
R/S
≥
1
，
V
5
R/S
≤
1
②

肺动脉段重度突出或高度≥
3mm
③

重度顺时针方向转位

③

中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺门“残根”

④

Rv1+Sv5>1.05mV
④

圆锥部显著突出或高度≥
7mm
⑤

aVR R/S
或
R/Q
≥
1
⑤

右心室增大

⑥

V1-V3
呈
QS
、
Qr
、
qr
（排除心肌梗死）

肺心病急性加重期的治疗：
（控制心衰与呼衰）

⑦

肺型
P
波

①控制感染

次要条件

②氧疗：畅通气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留

①

肢体导联低电压

③控制心力衰竭（利尿，强心，扩血管）

②

右束支传导阻滞

④控制心律失常


⑤抗凝

⑥监护，护理
本节重点内容：
（
1
）慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制（相对重点）
；


（
2
）慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；


（
3
）慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症（其中治疗相当重要）
。< br>
另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：①感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰②合并右衰无 感染③合并左衰


Chapter 12
胸膜疾病

胸腔积液
pleural
effusions
：
渗出增多，吸收减 少（机制：①毛细血管内静水压增高
-
漏；②毛细血管内胶体渗透压
降低
-< br>漏；③胸膜通透性增加
-
渗；④淋巴回流受阻
-
渗；⑤损伤；⑥医源性 因素）
。症状：少量胸水（胸痛、胸闷、
气急）
，大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困 难）
。
X
线（肋膈角变钝消失，外高内低弧线影）
，
B
超（ 液性暗区）
。

Light
渗出液标准：
（漏出液与渗出液的鉴别）

①

胸腔积液与血液中总蛋白含量比值
>0.5
②

胸水
LDH
大于正常血清
LDH
最高值的
2/3
③

胸水
LDH/
血清
LDH>0.6
符合任意 一条就为渗出液，反之为漏出液。
（有极少的错诊可能：漏出液错诊断为渗出液）

三大渗出液胸水鉴别：

结核性胸膜炎胸水

胸水草黄色

淋巴细胞为主

pH<7.30
CEA
正常

引流、抗粘连、抗结核处理

恶性胸腔积液胸水

胸水血性

pH>7.40
CEA>10-15
μ
g/L
（腺癌特异）

放疗、化疗、胸膜封闭粘连术

类肺炎性胸腔积液胸水

胸水草黄色或脓胸

pH<7.30
CEA
正常

乳酸脱氢酶
LDH>500U/L
引流、抗感染、碱冲洗

单核为主，可发现恶性肿瘤细胞

WBC
↑，中性粒为主，核左移

腺苷脱氢酶
ADA>45U/L
，
PPD+
乳酸脱氢酶
LDH>500U/L
自发性气胸
spontaneous p neumothorax
：
突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩 诊鼓
音，纵隔向健侧移位。
X
线示一弧线外凸的阴影（肺缘
1cm-25%< br>单侧；
2cm-50%
单侧；肺尖
3cm-50%
单侧）
。鉴 别
急性肺栓塞（呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联征）
。

重点掌握实验室 和特殊检查（尤其是渗出液和漏出液的鉴别）
，临床表现是相对的重点。


Chapter 13
睡眠呼吸暂停通气综合征：
不是重点，有兴趣的话就看一下～


Chapter 14
ARDS
急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症（< br>PaO
2
＜
60mmHg
，
PaO
2
/Fi O
2
＜
200
，
PAWP
＜
18mmHg
。
）
。有高危因
素。症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速。早 期为Ⅰ型呼衰，晚期为Ⅱ型呼衰。
X
线两肺
浸润性阴影。

氧疗：

适应症
PaO
2
＜
60mmHg
吸氧浓度
25
～
33
％

Ⅰ型呼衰可提高吸氧浓度至
40
％

Ⅱ型呼衰不得超过
33
％（不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用）

酸碱失衡和电解质紊乱的治疗

①

呼吸性酸中毒：尽快畅通气道， 一般不宜补碱。
PH<7.20
时可适当补碱。

②

呼酸合并代酸：补碱至
PH
＝
7.20
。

呼酸合 并代碱：防止碱中毒的医源性因素，避免
CO
2
排出过快，适量补氯和补钾消除碱中毒 （见尿补钾，多尿多补，
少尿少补，无尿不补）
。当
pH>7.45
而
PaCO
2
＜
50mmHg
时，可用碳酸酐酶抑制剂。


Chapter 15
呼吸衰竭
respiratory failure
外呼吸功能障碍，缺氧伴
(
或不伴
)
二氧化碳潴留。Ⅰ型呼衰（
P aO
2
＜
60mmHg
，
PaCO
2
＜
5 0mmHg
）
，Ⅱ型呼衰（
PaO
2
＜
60mmHg
，
PaCO
2
＞
50mmHg
）
。呼吸困难、发绀、二氧 化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化
碳潴留，诱发肺性脑病）
，搏动性头痛 ，上消化道出血。
PH<7.35
称为失代偿性呼酸中毒。治疗原则：治疗病因，
去除 诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气）
，纠正缺氧（氧疗）
，解除二氧 化碳潴留，防治
各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。

呼吸兴奋剂的应用原则：① 气道通畅②中枢功能良好（脑无缺氧水肿）③呼吸肌正常④不可突然停药

多数情况都是结合病 例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可
以复习一下 ）
、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。


Chapter 2
心力衰竭
heart failure
“
FACES
”
Fatigue
、
Activities limited
、
Chest congestion
、
Edema or ankle swelling
、
Shortness of breath
。静脉回 流正
常，原发心肌损伤。诱因：
“原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利 尿洋地黄”
（原有基础心
脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常；血容量增多；酸碱 电解质紊乱；利尿剂和洋地黄药物的不当停
用）
。左心衰表现：肺循环淤血，心排血量降低。< br>1.
呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性
肺水肿）
2 .
咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰）
3.
乏力虚弱
4.
肾功能损伤（ 夜尿增多、少尿）
。肺底湿啰音，左心室扩
大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。右心衰表 现：体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张
期奔马律，
肝颈静脉反流征阳性，
肝大压痛，
重力性水肿。
NYHA
分级，
六分钟步行试验
（ 重度
<150m
，
中度
150
～
425m
，轻度< br>425
～
550m
）
。治疗方法：病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限 制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂）
，增
加心排血量（洋地黄类）
，
ACEI
（难治性心衰）
，
β
受体阻滞剂（室性心率失常）
，醛固酮拮抗剂（ 与
ACEI
合用）
，
ARB
，胺碘酮（伴致命性心律失常）
。

纽约
NYHA
分级（心功能四级，心衰三级）
：

Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。

Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。

Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。

泵衰竭的
Killips
分级（左心衰、心梗适用）
：

Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。

Ⅱ级：左心衰，肺部
啰
音
<50%
肺野。

Ⅲ级：肺水肿，全肺
啰
音。

Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。

利尿剂
diuretics
的合理应用：

①

选用原则

⑴轻度心衰，首选噻嗪类




⑵中度心衰，保钾剂

⑶重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂


⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米）

⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米）

②

严格掌握指征
,
避免滥用——合理使用

③

间断用药——间断使用

④

注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）——监测使用

⑤

心衰症状控制后，利尿剂应与
ACEI
和β受体阻断剂合用——联合使用

⑥

排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐

⑦

肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂

血管扩张剂
vasodilators
的应用：

①扩张小静脉：硝酸甘油

②扩张小动脉：
ACEI,CCB,
哌唑嗪

③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。

洋地黄
digitalis
的应用：

适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。

禁忌症：
“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”


（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后
24
小时 内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综
合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎）

中毒：①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物

< br>②症状：各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴
AVB
，房颤伴交界性心动过速）

③治疗：立即停药（关键）
，补钾补镁，处理心率失常
(
快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律
)
急性心衰治疗措施：

“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”

坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄
/正性肌力药、吗啡、利尿剂
(
呋噻米
)
、四肢轮流结扎
/
机械辅助、扩管药（硝普钠）
。

本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的 重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治
疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）< br>。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的
注意事项（即利尿剂的 合理应用）
；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中
毒的 诱因、临床表现以及治疗）
。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。


Chapter 3
心律失常
cardiac arrhythmia
（内容很多很难，但重点一般是房颤房扑，病窦，室性早搏等）

诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。治疗原则：病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏起 搏、
静脉注射抗心律失常药物）
，治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶 性心律失常以病因治疗
为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）
。房颤（心律绝对不齐，第一心音强弱
不等，脉搏短绌，
ECG
有
f
波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓）
。病窦（
SSS
，窦 性心动
过缓；停搏，传导阻滞；过缓过速综合征）
。预激综合症（
WPW
，< br>PR
间期
<0.12s
，
QRS
波起始部位
delt a
波，继发性
ST-T
改变与
QRS
主波方向相反，
经导管 射频消融术
PRCA
治疗）
，
室早
（提前出现宽大畸形
QR S
波，
时限超过
0.12s
，
ST-T
与
QRS< br>主波方向相反）
，
AVB
（应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏）
。

抗快速性心律失常药物：

+
Ⅰ类药物阻断快
Na
通道：

Ⅰ
a
普鲁 卡因胺（室性心律失常）
；Ⅰ
b
利多卡因（
AMI
伴室速）
；Ⅰ
c
普罗帕酮（早搏、心动过速）

Ⅱ类药物β
-blocker
：美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速）

+
Ⅲ类药物阻断
K
通道：胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常）
2+
Ⅳ类药物阻断慢
Ca
通道：维拉帕米（室上性心律失常）
。

房颤的治疗：

↗
阵发性：减慢室律：β
-b locker
，
CCB
，洋地黄，电复律

①慢性房颤的治疗：→持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律


↘
永久性：减慢室律：β
-block er
，
CCB
，地高辛

②急性房颤的治疗：减慢室律：β
-blocker
，
CCB
是一个难点，很多同学在学的时候都没有学懂，而考试好象也很少涉及到本节的内容。本节要重点掌握心律失 常的
一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了，当然前提是知道其主 要适用于哪些
临床情况。心律失常分为很多种，我们上课的时候，重点讲述的是房颤和房室传导阻滞。要 重点掌握其心电图的特
征和治疗原则，尤其是房颤的治疗。另外，对于室性心律失常也是比较受老师“青 睐”的。


Chapter 4
动脉粥样硬化
&
冠心病
coronary artery disease
动脉粥样硬化的危险因素：血脂异常
(
乳糜微粒、
VLDL
、
LDL
、
IDL
均有害，但
HDL
有保护作用
)
，高血压，糖尿病，
吸烟（适量饮酒有保护作用）
，年龄（
>40
岁）性别（ 男性多发）
，肥胖（
BMI>24
）
，家族史。

心绞痛
angina pectoris
：


↗左肩

发作性胸痛：部位（胸骨上中段后→波及心前区→横贯前胸→左臂内侧→无名指、小指）


性质（压榨性窒息性）

↘颈→下颌


诱因（体力劳动，情绪激动）


持续（
3
～
5min
内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失）

稳定 型心绞痛（
ST
段压低
0.1mV
以上，发作时“假性正常化”
）< br>，变异性心绞痛（
ST
段一过性
transient
抬高，静
息心绞痛，冠脉突然痉挛）
。诊断依据：典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因 素，
ECG
和负荷试验，排除其他疾病。治疗：休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓 解，每天
8
～
10h
无药期防止
耐药）
，
β
受体阻滞剂（与硝酸酯合用）
，
CCB
（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平）
，阿司匹林（抗血小板）
，他汀
类（降脂）
，冠脉手术。

心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点：

鉴别诊断项目

疼痛

1
、部位

2
、性质

3
、诱因

4
、时限

5
、频率

6
、
NTG
（硝酸甘油）疗效

气喘、肺水肿

血压

心包摩擦音

坏死物质吸收表现

1
、发热

3
、
ESR
增快

4
、心肌坏死标记物

心电图改变

无

无

无

无，或暂时性
ST-T
改变极少

常有

常有

常有

有

特征性和动态性改变

2
、
WBC
增加
(
嗜酸性粒细胞减少
)
无

胸骨上、中段后

压榨样或窒息性

劳力、情绪激动

短、
15
分内

频繁发作

显著

极少

升高或无改变

无

可稍低或上腹部

更剧烈

不常有

长、数小时或
1-2
天

不频繁

无效

常有

常降低，甚至休克

常有


心绞痛


急性心肌梗死

急性
ST
段抬高型心肌梗死
STEMI
：

易发于 ：饱餐后（特别是进食大量脂肪后）
，上午
6
～
12
时，用力大便。 症状：疼痛（程度重，持续时间长，休息
和含服硝酸甘油不能缓解）
，发热，恶心呕吐，腹胀腹 痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。五大并发症：乳头
肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综 合症
Dressler
（发热、胸痛、
WBC
增多、血沉加快，心包炎或肺炎 ，
机体对坏死物质过敏）
。
ECG
特征：病理性
Q
波（宽而 深）
，
ST
段弓背抬高，
T
波倒置（宽而深）
；动态改变先
T
波再
ST
段最后
Q
波。肌钙蛋白
cTnT
或
cTnI
特征性出现和增高。治疗：急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、
β
受体阻滞剂）
，抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林）
，抗凝（肝素，辅助溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗——链激酶
尿激酶、冠脉手术）
，应用
ACEI
，处理并发症。

急性心梗的治疗
(
十三条
)
：

原则：⑴

尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围 ，保护和维持心脏功能

⑵

及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。

1
、监护和一般治疗 ：
（
1
）休息：卧床休息
1
周；
（
2
）监 测（
3
）吸氧

（
4
）护理：
12h
卧床 →
24h
床上活动→
3-5
天下床活动（
5
）建立静脉通道

2
、解除疼痛：吗啡或哌替啶（度冷丁）
；硝酸酯类药物；β受体拮抗剂

3
、抗血小板治疗：阿司匹林与
ADP
受体拮抗剂

4
、抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素

5、再灌注心肌：起病
3
～
6h
，最迟
12
小时内，使闭 塞的冠状动脉再通
,
心肌得到再灌注
,
是一种积极的治疗措施。

（
1
）介入治疗
(PCI):
直接
PCI ;
补救性
PCI
溶栓治疗再通者的
PCI
（
2
）溶栓疗法

（
3
）
CABG
6
、
ACEI
或
ARB 7
、调脂治疗：他汀类
8
、抗心律失常和传导障碍治疗

9
、抗休克
10
、抗心衰
11
、右心室心肌梗死的处理

12
、其他疗法：
CCB
，极化液

13
、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、
UCG
或
CAG
检查

溶栓治疗的适应症和禁忌症：

适应症：①相邻两个或更多导联的
ST
段抬高
>0.1mV
，
AMI
性胸痛，

起病
12h
以内，年龄
<75
岁





②
ST
段显著抬高者，年龄
>75
岁，可以考虑


③广泛
ST
段抬高性
AMI
，发病
12-24
小时 ，胸痛进行性无缓解，可以考虑

禁忌症：①出血性脑卒中史，
6
个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件
;
②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形

③近期
(2~4
周
)
活动性内脏出血

④未排除主动脉夹层

⑤严重高血压
( > 180/110mmHg)
或严重高血压病史

⑥抗凝药在用或已知出血倾向

⑦近期
(2~4
周
)
创伤史

⑧近期
(<3
周
)
外科大手术

⑨近期
( <2
周
)
不能压迫部位大血管穿刺术。
本病也是需要重点掌握的。关于动脉粥样硬化要了解其危险因素就可以了。关键的两节是稳定型心绞痛和急性 心肌
梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心电图 动态改变以及
定位诊断（Ⅰ、
L
：左足；Ⅱ、Ⅲ、
F
：左手；
R
：右手；
V1-V6
：间→前）是很有价值的，可能诊断学里面讲过，
这里还是要好好复习一下。


Chapter 5
高血压
hypertension
>140/90mmHg
。合并左心室肥 厚（抬举性心尖搏动）
，脑病（一过性脑缺血发作
TIA
、脑栓塞）
，眼底病 变（Ⅰ级视网
膜动脉变细，Ⅱ级视网膜动脉交叉压迫；Ⅲ眼底出血棉絮状渗出，Ⅳ级伴视乳头水肿），肾病（蛋白尿）
。老年人高
血压（单纯收缩期高血压）
。鉴别“两肾源泉嗜铬瘤 ，库欣动脉药睡觉”
（肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发
性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、
Cushing Syndrome
、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症）
。

高血压急症：

定义：短期内血压重度升高，舒张压
>130mmHg
和（或）收缩压
>200mmHg
，伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）的
功能严 重障碍和不可逆损害。

治疗原则：迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平

高血压的危险分层：

*
心血管疾病的危险因素


*
靶器官损害

*
并发症

①血脂异常

⑤
hCRP
（高敏
C
）
>1mg/dl
①左室肥大

①心

②高血压
1
～
3
级

⑥男性
55
岁

②动脉粥样硬化

②脑

③腹型肥胖

⑦女性
65
岁

③
SCr
增高

③肾

④早发心血管家族史

⑧吸烟

④白蛋白尿

④眼

危险分层

无危险因素

1
～
2
个危险因素

≥
3
个危险因素或靶器官损害或糖尿病

合并并发症

血压（
mmHg
）

血压
1
级
(>140/90)
低危

中危

高危

极高危

血压
2
级
(>160/100)
中危

中危

高危

极高危

血压
3
级
(>180/110)
高危

极高危

极高危

极高危

危险性为：低危
<15
％，中危
15
～
20
％，高危
20
～30
％或更高。

高血压的治疗：

①

戒烟，限制饮酒

②

减轻体重

③

合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）

④

轻松健康的精神状态

⑤

血压控制目标：
<140/90 mmHg
或
<130/80 mmHg+
糖尿病
/
肾病

⑥

降压药——
5
种一线药物：利尿剂、β受体阻滞剂、
A CEI
、
ARB
、
CCB

联合用药。可以利尿剂（噻嗪类）为基础，也可以
CCB
为基础（我国常用）


⑴伴心力衰竭：
ACEI
、利尿剂、β受体阻 滞剂
----------------CCB
有负性心力，负性传导作用


⑵伴冠心病：β受体阻滞剂、长效
CCB
、
ACEI----------- -----------
利尿剂导致心肌缺血加重

< br>⑶伴心梗：β受体阻滞剂、
ACEI-------------------------兼具心衰、冠心病特点，禁忌同上


⑷伴糖尿病：
ACEI
、长效
CCB
、小剂量利尿剂
------------- ---
β受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗


⑸伴 慢性肾病：多种联合。晚期肾衰
(SCr>3.0mg/L)
禁用
ACEI
和
ARB
。
------
防急性肾衰和高钾


⑹预防脑卒中：
ACEI
、利尿剂、长效
CCB------------- ---------
β受体阻滞剂过强导致脑缺血

< br>⑺老年人高血压：利尿剂、
CCB---------------------------- -----
老年人心脏肾脏基础功能差

⑦

高血压危象治疗：硝普 钠、硝酸甘油、硝苯地平
(CCB)
，静脉给药一两天后改用口服，

起始量小，逐渐增加。

这是临床的一个常见病，还是要重点掌握的。要掌握高血压的 诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、
急进性高血压的概念。
此外，
治疗 方面是另一个重点，
对于降压药物的应用，
尤其是初始降压药物的选择
（适应症、禁忌症）比较重要，在临床也比较常用。药物剂量可以放在实习以后慢慢积累。


Chapter 6
心肌疾病

扩张型心肌病
dilated < br>cardiomyopathy
：心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。
U CG
示心腔扩大，心
脏弥漫性搏动减弱。

肥厚型心肌病
hepertrophic cardiomyopathy
：
心肌非对称性肥厚，心室腔变小。心悸胸痛、频发一过性晕厥、严
重心律失常。
ECG
，
UCG
。用药
β
-blocker
、
CCG
、胺 碘酮

重点掌握扩张型心肌病和肥厚型心肌病。掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、 重要的检查（
X
线和超声
心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药 。心肌炎了解一下临床表现和诊断就可以了。


Chapter 8
心脏瓣膜病
valvular heart disease
风湿热
rheumatic
fever
：
上呼吸道链球菌感染史。 风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性
S3
、心尖区或主
动脉瓣区全收缩期吹风 样杂音、杵状指）
，风湿性关节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热
痛， 不遗留关节畸形，对水杨酸治疗有效）
，舞蹈病
chorea
（随意肌无目的、不自主 、不协调活动）
，皮肤病变（环
形红斑、皮下结节）
。镜下
Aschoff< br>结节。治疗：控制链球菌感染（首选青霉素）
，抗风湿（水杨酸缓解关节痛、糖
皮质激素 ）
。

二尖瓣狭窄
MS,mitral stenosis
症状：
“吸血咳嘶”呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑（
Ortner
综合症：左心房扩大、 支气管淋巴结肿大、肺动脉
扩张，压迫左侧喉返神经）
。体征：二尖瓣面容（两颧绀红色），
S1
亢进，二尖瓣开瓣音（二尖瓣钙化后消失）
，心
尖区舒张中晚期低 调、
隆隆样、
递减－递增型杂音，
右室抬举性心尖搏动，
P2
亢进或 分裂，
Graham-Steell
杂音
（相
对肺
A
关闭不 全→递减型高调哈气性舒张早期杂音）
。并发症：房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、< br>栓塞、内膜感染少、肺部感染多。

主动脉瓣狭窄
AS,aortic stenosis
症状：
“难痛晕”呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。收缩期喷射性杂音（< br>S1
和
S2
之间，吹风性，粗糙，响亮，伴震
颤，递增－递减型），
S3
，
S4
。

主动脉瓣关闭不全
AI,aortic insufficiency
症状：心绞痛、猝死、左心衰竭。体征：周围血管征，包括
de
Musset
征（头部随心搏而晃动
)
、水冲脉或陷落脉、
双重脉、
Traube征（股动脉枪击音）
、
M
ü
ller
征（收缩期悬雍垂搏动）< br>、
Duroziez
征（听诊器轻压股动脉闻及双期
杂音，近端收缩期，远端舒 张期）
、
Quincke(
毛细血管搏动征
)
等。体征：与
S2
同时开始的高调哈气样递减型舒张
早期杂音，心尖区可闻及
Austin Flint
杂音（相对
MS
→舒张中晚期隆隆杂音）
。

风 湿热在儿科会重点讲述，我认为还是看一下有助于理解疾病的发生发展的过程。学习心脏瓣膜病，我认为可以从< br>其发病机制和病理生理改变入手，理解了这些。那么关于其临床表现就很容易记住。因为二尖瓣常受累，所 以其相
对的重要性就不言而喻了，对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全 的临床表现也比
较重要。


Chapter 9
心包疾病

急性心包炎
acute pericarditis
：< br>胸痛（胸骨后或心前区）
、心包摩擦音（纤维蛋白性）
、心包积液（呼吸困难，
心包叩击音，
Ewart
征——左肩胛下角出现肺实变体征，
Rotch
征— —胸骨右缘
3
～
6
肋间出现实音）
、心脏压塞
（
K ussmaul
征——颈静脉怒张且吸气时尤为明显，动脉压下降，奇脉——平静吸气时脉搏显著减弱或 消失，
Beck
三联征）
。分型有病毒性（纤维蛋白性，心包摩擦音）
、结核 性（心包积液多）
、心包肿瘤（急性心脏压塞）
、化脓性
（急性，易发展成缩窄性）< br>
缩窄性心包炎
constrictive pericarditis
：结核病因最常见。
Kussmaul
征、奇脉、心包叩击音。
X
线心包钙 化、
心影三角形。

掌握不同病因类型的心包炎的特点（相对比较重要）
，以 及心包炎的临床表现和辅助检查（超声心动图、
X
线、心电
图）
。


Chapter 10
感染性心内膜炎
infective endocarditis

发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、
Janewa y
结节（无痛性小结节或斑点状出血，位于手掌足底）
、
Osler
结
节（小而柔软的皮下结节，位于指趾的肉质部位）
、
Roth
斑（视网膜椭圆形黄斑 出血，中央苍白）
、脾大、贫血、血
培养阳性。并发心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤。< br>
据个人经验，考试涉及不多。其中临床表现、实验室检查（尤其是血培养）
、治疗原则 还是要知道的。


Chapter 11
心源性休克
cardiogenic shock

原发
AMI。泵衰竭。低血压（收缩压
<80mmHg
，持续
>30min
）
，外周灌注不足（冷汗、发绀、尿量减少、脉搏细速，
神志异常）
，
PCWP>18 mmHg
，
CI<1.8L
/min/m
2
。治疗：一般治疗（吸氧 、止痛、监护）
，补液，纠正酸碱和电解质紊乱，
治疗原发
AMI
，治疗并发 症。


消化篇重点章节：消化性溃疡、肝硬化、消化道出血。
（绝对的重点 。很容易出大题。
）下面我会就重点的内容重点
说明，其余内容就简单提一下好了。


食管疾病：
在内科的课程中，本节一般都不会讲授，都是放在外科学（心胸外科部分 ）讲的，不过有兴趣的话可以
自学。


急性胃炎
acute gastritis
急性糜烂出血性胃炎（多灶性糜烂、浅表溃疡、出血灶）
，
Cu rling
溃疡（烧伤应激）
，
Cushing
（
CNS
病 变应激）

慢性胃炎
chronic gastritis

主因< br>Hp
感染（
B
型）
。
A
型胃炎有胃酸缺乏。诊断依赖 内镜检查和胃粘膜活检。治疗：一种胶体铋剂或一种质子泵
抑制剂＋若干种抗菌药物。
VitB
12
用于
A
型萎缩性胃炎有恶性贫血者。

Hp
根除的适应症：

①伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；②有消化不良症状者；③有胃癌家族史者。

了解一下急、慢性胃炎的分型，还有就是
2
个概念：
Curling
溃疡和
Cushing
溃疡，至于诊断和治疗就比较容易一
些，熟悉一下就好。


消化性溃疡
peptic ulcer

病因
Hp< br>感染、药物（
NSAID
）
、遗传、胃排空障碍、其他（应激、吸烟）
。上腹部疼痛（慢性反复、节律性、周期性）
。
老年人
PU
（多无症状，疼痛 多无规律，胃体中上部高位溃疡及巨大溃疡）
。侵入性
Hp
检测
RUT
，胃液分析
（
BAO>15mmol/L
、
BAO/MAO>60%
示胃泌素瘤）
，
血清胃泌素测定
（
>500pg/ml
示胃泌素瘤 ）
。
四大并发症：
出血
（黑便，
呕血，循环衰竭）
、穿孔（ 腹膜炎）
、幽门梗阻（空腹振水音
splashing sound
，胃蠕动波
peristaltic wave
）
、癌
变 （少数
GU
）
。
X
线钡餐呈龛影，内镜。

PU
的治疗：

根除
Hp
——三联疗法：
PPI< br>＋两种抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮）


四联疗法：
PPI
＋胶体次枸橼酸铋＋两种抗生素

（治疗
1
～
2
周，效果不佳者加用抗酸分泌剂
2
～
4
周， 治疗完成
>4
周后复查
14C
呼气实验）

抗酸分泌——
H
2
RA
（西米替丁，雷尼替丁）





PPI
（奥美拉唑）

保护胃粘膜——硫糖铝（不良反应：便秘）





胶体次枸橼酸铋
CBS
（短期，舌发黑）

米索前列醇（子宫收缩，孕妇禁用）

NSAID
溃疡治疗和预防


↗
情况允许，立即停用
NSAID
→→→→→予常规剂量常规疗程的
H
2
RA
或
PPI
治疗

对服用
NSA ID
后出现的溃疡→换用特异
COX-2
抑制剂（塞来昔布）
↗
< br>↘
不能停用
NSAID
→→→→→→→→→→→选用
PPI
治 疗（
H2RA
疗效差）

溃疡复发的预防

1.

溃疡复发的预防：
PPI
或米索前列醇

2.
溃疡复发的 治疗：长程维持治疗（
H
2
RA
常规剂量的半量睡前顿服）适用于：

①不能停用
NSAID
的溃疡患者

②
HP
溃疡
HP
未除

③
HP
溃疡
HP
根除
+
一般基础情况差

④非
HP
非
NSAID
溃疡

本篇重点之一。首先 应该明确一个概念，即广义的消化性溃疡还包括食管下段、胃空肠吻合口附近以及胃黏膜异位
产生的溃疡 ，不单单是发生在胃和十二指肠的溃疡。另外，要知道消化性溃疡的病因和发病机制（只记大条就可以
了 ）
，其中又以
H.p
感染最为重要。要掌握其临床表现（一句话：慢性、周期性、节律 性上腹痛）和一些特殊类型
的消化性溃疡的特点
（容易考名词解释）
以及并发症
（很重要）
。
至于治疗我认为要掌握大的原则和药物的种类
（个
人认为最好 能记住各种药物的特点和副作用。
）以及常用的抗
H.p
治疗的方案（如新三联
1
周疗法等）
。关于辅助检
查和诊断我就不多说了，了解有哪些方法就可以了。

肠结核和结核性腹膜炎：
熟悉一下病理改变，对于记忆临床表现有很大帮助， 掌握临床表现、诊断和治疗原则。其
实，学习本章关键还是理解，死记效果不会好，而且考试一般也不会 让学生去默写这些条款。个人认为，可以拿病
理改变作为一个切入点，
从而去理解、
推 导出其他内容，
这样知识才会真正成为自己的，
才不容易忘记。
建议一下：
学 习本病的同时可以复习一下渗出液和漏出液的鉴别。这个在临床上还是很有用的。


溃疡性结肠炎
UC
：
ulcerative colitis
直肠 、乙状结肠粘膜连续性，腹泻、腹痛、粘液脓血便、里急后重，反复发作慢性病程。呈疼痛—便意—便后缓解的规律。并发中毒性巨结肠（低钾、钡剂、抗胆碱能药物诱发，压痛和鼓肠体征）
。分轻、中、重三 型。鉴别
Crohn
病
CD
（炎性肉芽肿，
末端回肠和临近结肠，< br>节段性，
粘膜全壁）
。
检查粪便病原学
（排除感染性结肠炎）
、
结肠镜
（典
型改变①粘膜细颗粒状，质脆、出血②弥漫性糜烂或多发性浅溃疡③见假 息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝消失）
、
X
线钡剂灌肠（典型①粘膜颗粒样改变②多发性 浅溃疡边缘毛刺状锯齿状，炎性息肉多个圆形充盈缺损③肠管变硬，
呈铅管状）
。治疗药物氨基 水杨酸制剂
SASP
，糖皮质激素，免疫抑制剂硫唑嘌呤。

UC
诊断标准：

首先排除消化道其他相关疾病，再符合以下条件

①

典型临床表现＋结肠镜特征至少一项
or
粘膜活检
or
钡剂灌肠特征至少一项＝确诊

②

不典型临床表现＋典型结肠镜< br>or
粘膜活检
or
钡剂灌肠特征＝确诊

③

典型临床表现或典型既往史＋无典型结肠镜
or
钡剂灌肠特征＝疑诊随访

UC
诊断内容（格式要求四项）
：

1.
临床类型①初发型

②慢性复发性

③慢性持续型

④急性暴发型

2.
严重程度①轻型：腹泻
<4
次
/
日，无炎症反应和全身症状

②中型：腹泻
>4
次
/
日
,
轻重之间，轻度全身症状

③重型：腹泻
>6
次
/
日，明显粘液血便，全身症状显著：持续发热，脉速 ，贫血，血沉↑，体重↓

3.
病变范围：直肠炎，乙状结肠炎，左结肠炎，全结肠炎等

4.
病情分期：活动期，缓解期

UC
和
CD
的鉴 别：
（八版五年制课本
P388
）

项目

症状

病变分布

直肠受累

肠腔狭窄

溃疡及粘膜

病理改变

溃疡性结肠炎

脓血便多见

连续

绝大多数

少见、中心性

溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性
增加

固有膜全层弥漫性炎症、
隐窝脓肿、
隐窝结构
明显异常，杯状细胞减少

结肠
Crohn
病

脓血便较少见

节段性

少见

多见、偏心性

纵行溃疡、黏膜呈卵石样，病变间黏膜正常

裂隙状溃疡、
非干酪性肉芽肿、
黏膜下层淋巴细胞
聚集


肝硬化
hepatic cirrhosis