教学查房肺癌

2021年2月27日发(作者：八角丁)
ICU
教学活动记录表

活动类
别

教研室

ICU
教研室

时间

2014
年
3
月
18
日

参加人
员

本院医师

轮科医师

陈培贤医师、陈远平医师

吴长春医师、欧阳惠利医师

承担科室

地点

ICU
ICU
病房及办公室

教学查房

主持人

陈天明副主任医师

活
动
目
通过查房，使所有临床医师掌握 肺癌的重点查体方法、临床
的

病

历

摘

要

病

历

摘

要

表现和特点，以及诊疗常规。

一、

基本情况

患者，江海明，女，
61
岁，因“昏迷
1
小时，伴抽搐
2
次”入院，住院号：
0939525
二、病历特点

1
、老年男性患者，急性病程。

2
、患者
1
小时前在当地门诊输液过程中突发四肢抽
搐，伴昏迷，无口吐白沫、角弓反 张，立即由源南医院救护
车送我院急诊就诊，到我院急诊后再次出现抽搐，牙关紧
闭，舌头破损 流血，四肢及颜面部紫绀，无口吐白沫，无角
弓反张，无呕吐，无大小便失禁，立即予安定
10 mg
静推，
抽搐缓解，予行头颅
CT
示：考虑右顶叶脑梗塞，不排外站
位性病灶；血常规：白细胞
7.7
×
10E9/L
，红细胞
4.4 6
×
10E12/L
，血红蛋白
142g/L
，血小板
20 1
×
10E9/L
，中性粒
细胞比例
0.686
，淋巴细胞 比例
0.227
；急诊生化
8
项：血糖
10.25mmol/L，
肌
酸
激
酶
同
工
酶
42U/L
，
乳
酸
脱
氢
酶
270U/L
，
a-羟丁酸脱氢酶
227U/L
；凝血功能未见明显异常；
心电图示：窦性心律，非特 异性
T
波异常；为进一步治疗，
拟“昏迷抽搐查因：脑梗塞？颅内站位性病变？”收住
ICU
，患者近期体重无明显变化。

3
、否认糖尿病、高血压、心 脏病等病史，否认肝炎、
结核、伤寒等传染病病史，无手术及外伤史，否认药物、食
物过敏史< br>,
预防接种史不详。

4
、
BP169/95mmHg
，
P91
次
/
分，
R18
次
/
分，T36
℃，发
育正常，浅昏迷，全身皮肤粘膜黄染，四肢末梢及颜面紫
绀，各浅表 淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩
膜黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约
2.5mm
，对光反射灵
敏，睑结膜红润。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，颈软，颈
静脉无充盈， 气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧
呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗< br>音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心
界不大，心率
91
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动 波，肝脾肋下
未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部及
肾区未闻及杂音。肛门 及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸
形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力检查不能配
合 ，肌张力正常，病理征未引出，生理征存在。

5
、辅查：头颅
CT
示：考虑右顶叶脑梗塞，不排外站位
性病灶；血常规：白细胞
7.7
×
10E 9/L
，红细胞
4.46
×
10E12/L
，血红蛋白
14 2g/L
，血小板
201
×
10E9/L
，中性粒
细胞比例
0.686
，淋巴细胞比例
0.227
；急诊生化
8
项：血 糖
10.25mmol/L
，
肌
酸
激
酶
同
工
酶
42U/L
，
乳
酸
脱
氢
酶
2 70U/L
，
a-
羟丁酸脱氢酶
227U/L
；凝血功能未见明显异 常；
心电图示：窦性心律，非特异性
T
波异常。胸部
CT
：左肺上< br>叶占位性病变，考虑为周围型肺癌，部分胸椎体内多发结节
状高密度影，肝内多发类圆形低密度影 ，考虑为多发转移
瘤，左肺上叶舌段及右肺中叶内侧段感染，两肺上叶尖段纤
维增殖灶，双侧胸 腔少量积液；头颅
MR
：右侧顶叶、左侧顶
叶后部及左侧基底节多发转移瘤。

三、初步诊断

1
、左肺上叶周围型肺癌

2
、右侧顶叶、左侧顶叶后部及左侧基底节多发转移瘤

3
、胸椎体多发转移瘤

4
、肝内多发转移瘤？

5
、肺炎胸腔积液

分

析

思

考

题

1.

肺癌的概述？

2.

肺癌的病因？

3.

肺癌的临床表现有哪些？

4.

肺癌的播散转移？

5.

如何诊断肺癌？

6.

肺癌的鉴别诊断？

7.

肺癌的治疗有哪些？

教

学

查

房

具

体

过

程

教

学

查

房

具

体

过

一、

病房内

1.

顺序进入病房

2.

听取管床医师汇报病历、同时检查病历

3.

住院医师补充入院后治疗

4.

住院医师进行有重点的体格检查

5.

必要时纠正体检手法和顺序

6.

返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结

二、

办公室

（一）就坐，解释查房目的

（二）查房方面

1
、讲解重点体检方法。

（
1
）什么是肺癌的“重点查体”？

【解释】
在诊断明确 和已知，在已经进行过全面查体的基
础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择
治疗方法和判断预后有重要价值的选择性呼吸系统体格检
程

教

学

查

房

具

体

过

程

教

学

查

房

具

体

过

程

教

学

查

房

具

查。

（
2
）肺癌系统“重点查体”的内容和顺序？
【解释】
自然状态、生命体征、意识与智能、呼吸系统相
关的选择检查。此外，存在意识障 碍、休克、昏迷的患者，
病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。

2< br>、对病历存在问题提出意见：如现病史、呼吸系统体
检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断 提供意见。

3
、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题

4
、提出本次查房的治疗意见，解释原因

（三）查房的教学内容

1
、提问住院医师：肺癌的概述？

【解答】
：肺癌是发病率和死亡 率增长最快，对人群健康
和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。近
50
年来许多国家都报< br>道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死
亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性 发病率占第二位，死
亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表
明，长期大量吸 烟与肺癌的发生有非常密切的关系。已有的
研究证明：长期大量吸烟者患肺癌的概率是不吸烟者的
10
～
20
倍，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的几率越高。此外，吸
烟不仅 直接影响本人的身体健康，还对周围人群的健康产生
不良影响，导致被动吸烟者肺癌患病率明显增加。城 市居民
肺癌的发病率比农村高，这可能与城市大气污染和烟尘中含
体

过

程

教

学

查

房

具

体

过

程

教

学

查

房

具

体

过

程

教

学

查

有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟，并加强城市环境卫
生工作。

2
、提问住院医师：肺癌的病因？

【解答】：
1
）
.
吸烟

目前认为吸烟是肺癌的最 重要的高危因素，烟草中有超
过
3000
种化学物质，其中多链芳香烃类化合物（如： 苯并
芘）和亚硝胺均有很强的致癌活性。多链芳香烃类化合物和
亚硝胺可通过多种机制导致支气 管上皮细胞
DNA
损伤，使得
癌基因（如
Ras
基因）激活和抑癌基 因（如
p53
，
FHIT
基因
等）失活，进而引起细胞的转化，最终 癌变。

2
）
.
职业和环境接触

肺癌是职业癌中 最重要的一种。估约
10%
的肺癌患者有
环境和职业接触史。现已证明以下
9
种职业环境致癌物增加
肺
癌
的
发
生
率
：< br>铝
制
品
的
副
产
品
、
砷
、< br>石
棉
、
bis-chloromethylether
、铬化合物、焦 炭炉、芥子气、含
镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质
也会增加肺癌的发 病率，空气污染，特别是工业废气均能引
发肺癌。

3
）
.
电离辐射

肺脏是对放射线较为敏感的器官。电离辐 射致肺癌的最
初证据来自
Schneeberg-joakimov
矿山的资料，该矿 内空气
中氡及其子体浓度高，诱发的多是支气管的小细胞癌。美国
房

具

体

过

程

教

学

查

房

具

体

过

程

教

学

查

房

具

体

过

程

教

曾有报道开采放射性矿石的矿工
70%
～
80%
死于放射引起的职
业性肺癌，以鳞癌为主，从开始接触到发病时间为
10
～
45
年，平均时间为
25
年，平均发病年龄为
38
岁。氡及其子体< br>的受量积累超过
120
工作水平日
（
WLM
）
时发病 率开始增高，
而超过
1800WLM
则更显着增加达
20
～
30
倍。将小鼠暴露于这
些矿山的气体和粉尘中，可诱发肺肿瘤。日本原子弹爆炸幸
存 者中患肺癌者显着增加。
Beebe
在对广岛原子弹爆炸幸存
者终身随访时发现，距爆 心小于
1400m
的幸存者较距爆心
1400
～
1900m
和
2000m
以外的幸存者，其死于肺癌者明显增
加。

4
）
.
既往肺部慢性感染

如、症等患者，支气管上皮在慢 性感染过程中可能化生
为鳞状上皮致使癌变，但较为少见。

5
）
.
遗传等因素

家族聚集、遗传易感性以及免疫功能降低，代谢、内分
泌功能失调等也可能在

肺癌的发生中起重要作用。许多研究证明，遗传因素可
能在对环境致癌物易感的人群和
/或个体中起重要作用。

6
）
.
大气污染

发 达国家肺癌的发病率高，主要原因是由于工业和交通
发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘 埃产生
的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。大气污染与
学

查

房

具

体

过

程

吸烟对肺癌的发病率可能互相促进，起协同作用。

3
、提问住院医师：肺癌的临床表现有哪些？

【解答】
：
1
肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有
无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、 病理类
型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性
的差异。肺癌早期症状常较轻 微，甚至可无任何不适。中央
型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚
至无症 状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为：局部
症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。
（一）局部症状

局部症状是指由肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸
润和压迫组织所引起的症状。

1.
咳嗽

咳嗽是最常见的症状，以咳嗽为首发症状者占
35%～
75%
。肺癌所致的咳嗽可能与支气管黏液分泌的改变、阻塞
性、胸膜侵犯、及 其他胸内合并症有关。肿瘤生长于管径较
大、对外来刺激落敏感的段以上支气管黏膜时，可产生类似异物样刺激引起的咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，
一般止咳药常不易控制。肿瘤生长在段以 下较细小支气管黏
膜时，咳嗽多不明显，甚至无咳嗽。对于吸烟或患慢的病
人，如咳嗽程度加重 ，次数变频，咳嗽性质改变如呈高音调
金属音时，尤其在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。

2.
痰中带血或

痰中带血或亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占
30%
。由于肿瘤组织血供丰富，质地脆，剧咳时血管破裂
而致出血，咳血亦可 能由肿瘤局部坏死或引起。肺癌咳血的
特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量，
偶因较大血管破裂、大的空洞形成或肿瘤破溃入支气管与肺
血管而导致难以控制的大。

3.
胸痛

以胸痛为首发症状者约占
25%
。常表现为胸部 不规则的
隐痛或钝痛。大多数情况下，周围型肺癌侵犯壁层胸膜或胸
壁，可引起尖锐而断续的胸 膜性疼痛，若继续发展，则演变
为恒定的钻痛。难以定位的轻度的胸部不适有时与中央型肺
癌侵 犯纵隔或累及血管、支气管周围神经有关，而恶性患者
有
25%
诉胸部钝痛。持续尖锐 剧烈、不易为药物所控制的胸
痛，则常提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持
续性疼 痛提示肺叶内侧近纵隔部位有肿瘤外侵可能。

4.
胸闷、气急

约 有
10%
的患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，
特别是肺功能较差的病人。引起 呼吸困难的原因主要包括：
①肺癌晚期，纵隔淋巴结广泛转移，压迫气管、隆突或主支
气管时， 可出现气急，甚至窒息症状。②大量时压迫肺组织
并使纵隔严重移位，或有时，也可出现胸闷、气急、呼 吸困
难，但抽液后症状可缓解。③弥漫性和支气管播散性腺癌，
使呼吸面积减少，气体弥散功能 障碍，导致严重的通气
/
血
流比值失调，引起呼吸困难逐渐加重，常伴有发绀。④其< br>他：包括阻塞性。、性肺癌、肿瘤微栓塞、上气道阻塞、自
发性以及合并慢性肺疾病如
C OPD
。

5.
声音嘶哑

有
5%
～18%
的肺癌患者以声嘶为第一主诉，通常伴随有
咳嗽。声嘶一般提示直接的纵隔侵犯或淋 巴结长大累及同侧
喉返神经而致左侧声带麻痹。声带麻痹亦可引起程度不同
的。

（二）全身症状

1.
发热

以此首发症状者占
2 0%
～
30%
。肺癌所致的发热原因有两
种，一为炎性发热，中央型肺癌肿瘤 生长时，常先阻塞段或
支气管开口，引起相应的肺叶或肺段阻塞性或不张而出现发
热，但多在< br>38℃左右，很少超过
39℃，抗生素治疗可能奏
效，阴影可能吸收，但因分泌物引流不 畅，常反复发作，约
1/3
的患者可在短时间内反复在同一部位发生。周围型肺癌
多在 晚期因肿瘤压迫邻近肺组织引起炎症时而发热。二为癌
性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸收所致，此种 发热抗炎
药物治疗无效，激素类或吲哚类药物有一定疗效。

2.
消瘦和恶病质

肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒< br>素引起消耗增加，以及体内
TNF
、
Leptin
等细胞因子水平增< br>高，可引起严重的消瘦、
贫血
、恶病质。

（三）肺外症状

由于肺癌所产生的某些特殊活性物质
（包括激素、抗原、
酶等），患者可出现一种或多 种肺外症状，常可出现在其他
症状之前，并且可随肿瘤的消长而消退或出现，临床上以肺
源性骨 关节增生症较多见。

1.
肺源性骨关节增生症

临床上主要表现为 柞状指
（趾）
，长骨远端骨膜增生，新
骨形成，受累关节肿胀、疼痛和触痛。长骨以胫 排骨、肱骨
和掌骨，关节以膝、踝、腕等大关节较多见。柞状指、趾发
生率约
29%< br>，主要见于鳞癌；发生率
1%
～
10%
，主要见于腺
癌，小细 胞癌很少有此种表现。确切的病因尚不完全清楚，
可能与雌激素、生长激素或神经功能有关，手术切除癌 肿后
可获缓解或消退，复发时又可出现。

2.
与肿瘤有关的异位激素分泌综合征

约
10%
患者可出 现此类症状，可作为首发症状出现。另
有一些患者虽无临床症状，但可检测出一种或几种血浆异位
激素增高。此类症状多见于。

（
1
）异位促肾上腺皮质激素（
A CTH
）分泌综合征
由于肿
瘤分泌
ACTH
或类肾上腺皮质激素释放 因子活性物质，使血
浆皮质醇增高。临床症状与柯兴氏综合征大致相似，可有进
行性肌无力、周 围性、、、低钾性碱中毒等，其特点为病程
进展快，可出现严重的精神障碍，伴有皮肤色素沉着，而向< br>心性肥胖、多血质、紫纹多不明显。该综合征多见于及。

（
2
）异位促性腺激素分泌综合征
由于肿瘤自主性分泌
LH
及
HCG
而 刺激性腺类固醇分泌所致。多表现为男性双侧或单
侧乳腺发育，可发生于各种细胞类型的肺癌，以未分化 癌和
小细胞癌多见。偶可见，除与激素异常分泌有关外，也可能
因阴茎血管栓塞所致。

（
3
）异位甲状旁腺激素分泌综合征
是由于肿瘤分泌甲状
旁腺激素或 一种溶骨物质（多肽）所致。临床上以高血钙、
低血磷为特点，症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、烦
渴、体重下降、心动过速、心律不齐、烦躁不安和精神错乱
等。多见于鳞癌。

（
4
）异位胰岛素分泌综合征
临床表现为亚急性低血糖征
候群，如精神错乱 、幻觉、等。其原因可能与肿瘤大量消耗
葡萄糖、分泌类似胰岛素活性的体液物质或分泌胰岛素释放多肽等有关。

（
5
）
综合征
是由于肿瘤分泌
5-
羟色胺所致。表现为支气
管痉挛性、皮肤潮红、阵发性心动过速和水样
腹泻
等。多见
于腺癌和燕麦细胞癌。

（
6
）神经
-
肌肉综合征（
Eaton-Lambert< br>综合征）
是因肿
瘤分泌箭毒性样物质所致。表现为随意肌力减退和极易疲
劳。多 见于小细胞未分化癌。其他尚有周围性、脊根节细胞
与神经退行性变、亚急性小脑变性、皮质变性、等， 可出现
肢端疼痛无力、、
眼球震颤
、、步履困难及。

（
7
）异位生长激素综合征
表现为
肥大性骨关节病
多见于
腺癌和未分化癌 。

（
8
）抗利尿激素分泌异常综合征
是由于癌组织分泌大量
的
ADH
或具有抗利尿作用的多肽物质所致。其主要临床特点
为，伴有血清和细胞外 液低渗透压（
<270mOsm/L
）、肾脏持
续排纳、尿渗透压大于血浆渗透压（尿 比重
>1.200
）和水中
毒。多见于。

3.
其他表现

（
1
）变
黑棘皮病和皮肤炎多见于 腺癌
,
皮肤色素沉着是
由于肿瘤分泌黑色素细胞刺激素
（
MSH）
所致，多见于小细胞
癌。其他尚有、掌跖皮肤过度角化症等。

（2
）心血管系统
各种类型的肺癌均可凝血机制异常，出
现游走性静脉栓塞、和非细 菌性栓塞性，可在肺癌确诊前数
月出现。

（
3
）血液学系统
可有慢性、紫癜、红细胞增多、类样反
应。可能为铁质吸收减少、红细胞生成障碍寿命缩短、毛细血管性渗血性等原因所致。此外，各种细胞类型的肺癌均可
出现
DIC
，可能与肿 瘤释放促凝血因子有关。肺鳞癌患者可