系统性红斑狼疮患者的护理

2021年2月27日发(作者：胃肠专家)
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系统性红斑狼疮患者的护理











系统性红斑狼疮患者的护理

案例编号：
101038

知识点：
系统性红斑狼疮患者的病情评估；系统性红斑狼疮患者的一般护理；血液系统损
害的护 理；皮肤损害的护理；激素和免疫抑制剂的用药护理；狼疮危象的护理；
循坏系统损害的护理

关键词：
系统性红斑狼疮；血液系统损害护理；狼疮危象护理；循坏系统损害护理


患者，女性，
25
岁，高中文化，公司会计。因“四肢多关节肿痛伴面部蝶
形红斑
1
月余，胸闷伴发热
5
天”入院。患者
1
月 前无明显诱因下出现四肢多
关节肿痛，疼痛评分
3
分（
NRS
评分） ，伴面部蝶形红斑，自行间断服用“双
氯芬酸钠”，关节痛可缓解，症状反复发作，一直未就诊。
5
天前患者受凉后
出现发热，体温最高为
38.7
℃，伴有咳嗽，咳少许白 色粘痰，有胸闷，活动后
加重，当地医院查
X
线片示“两中下肺渗出性病变”，考虑“ 肺部感染”，予
抗感染治疗症状无改善。患者既往体质欠佳，无重大疾病病史，母亲有红斑狼
疮 病史。

体格检查：
T39.1°
C
，
P112
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP142/90mmHg
，
精神软弱，
贫血貌，颜面部可见蝶形红斑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐 ，心
脏未闻及病理性杂音。
腹软，
无压痛，
肝脾肋下未及，
移动性浊 音阴性，
左膝、
左肘、双手拇指、食指、中指近端指间关节轻度肿胀及压痛，双下肢无浮肿，< br>神经系统检查阴性。

辅助检查：血常规：白细胞计数
3.8×
10< br>9
/L
，嗜中性粒细胞
80%
，血红蛋
白
85g/L
，血小板计数
83×
10
9
/L
。尿常规：尿蛋白
2+
，红细胞
163/ul
，白细胞
22/ul
。血生化：白蛋白< br>29.2g/L
，血肌酐
119umol/L
，尿素氮
8.19mmo l/L
；血
沉
105mm/hr
；类风湿因子
15.1 IU/ml
，抗
CCP
抗体
1.1IU/ml
。胸部
CT
：左 肺
上叶舌段及右肺上叶尖段、中叶内侧段慢性炎症，两侧胸腔积液。

医疗诊断：
1.
系统性红斑狼疮（
SLE
）狼疮性肾炎？


1
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系统性红斑狼疮患者的护理











2.
肺部感染

入院医嘱：风湿免疫科护理常规，一级护理，普食，予头孢 曲松钠、还原
谷胱甘肽（阿拓莫兰）、奥美拉唑钠静脉滴注，百令胶囊口服治疗。

情境
1

入院护理

该患者入院第
1
天 ，精神软弱，无畏寒、寒战，
T39.1°
C
，

R 20
次
/
分，
遵医嘱予双氯酚栓钠
1/2
颗塞肛。

问题
1
如何做好该患者的入院护理评估？

1.
病史

⑴询问患者与本病有关的病因及诱因如有无家族史、妊娠、日光过敏、使
用某些化学药品
(
如异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴、普鲁卡因胺、青霉胺等
)
、进
食某些食物
(
如香菜、芹菜、无花果
)
等？

⑵了解患者起病的时间、
病程及病情变化的情况询问患者有无发热、
乏力、
体重下降等 全身症状；有无呕吐、腹泻、便血、尿少、血尿；有无头痛、意识
障碍及神经系统损害症状；有无咳嗽、 胸痛及呼吸困难；关节和肌肉疼痛及其
部位、性质、特点等；已经过哪些治疗？效果如何？目前用药情况 （包括药物
的种类，剂量、用法，有无不良反应等）
,
疾病控制情况如何？进行过哪些检
查？结果如何？

⑶心理社会支持系统：

1
）评估患者文化、教育背景，对疾病的了解程度。

2
）评估患者 的日常生活、工作是否因患病受到影响？生活、工作环境与
疾病的发生是否有密切关系？
3
）评估患者患病后的心理状态，亲属对患者所患疾病的认知和态度，对
患者的关心和支持 程度，患者单位所能提供的支持、医疗保险情况，出院后的
医疗保障系统等。

2.
身体评估

⑴全身症状如患者的精神状态，营养状况，有无发热、乏力、贫血？有无

2
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体重下降、食欲减退？

⑵皮肤、肌肉、关节症状如有无皮疹？有无雷诺现象和口腔溃 疡？关节肿
痛的部位、特点及其伴随症状
?
给予正确的疼痛评分；生活是否能自理？是否
属于高危跌倒病人？

⑶关节外 表现是否有多脏器受累症状？如是否有贫血、出血（血液系统改
变）
?
是否有胸闷、心 悸（心脏受累）？是否有咳嗽、呼吸困难（肺部受累）？
是否有水肿、高血压，尿量有无减少（肾脏受累 ）？

3.
辅助检查

⑴检查血、尿常规；血沉；血清补体；检查 抗核抗体（
ANA
）
、抗
Sm
抗
体和抗双链
DNA
抗体等对系统性红斑狼疮有较高诊断特异性的自身抗体。

⑵关节
X
线检查、心脏
B
超、肺部
CT
等。









图
1

蝶形红斑

问题
2
该患者目前首优的护理问题是什么？应采取哪些护理措施？

体温升高与狼疮活动及肺部感染有关。

护理措施：

1
.
保持病室内空气清新、温湿度适宜，卧床休息，适当减少活动。

2.
给予 高热量、高蛋白、高维生素营养丰富易消化饮食，避免辛辣刺激
性食物，鼓励病人多饮水。


3
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3.
严密监测体温的变化及其伴随症状，体温达
38
℃以上给予温水擦浴等
物理降温，体温达
39.0
℃以上时，遵医嘱予药物降温，降温后
30
分钟测量体
温并记录于体温单上。
该患者经双氯酚栓钠
1/2
颗塞肛后复测 体温
37.0
℃，
少
许出汗，体温恢复正常二日后改为每日测量一次。

4.
加强口腔护理，因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残
渣易发 酵致口腔溃疡。故应保持口腔清洁，饭后勤漱口。

5.
加强皮肤护理：出汗多时应勤换内衣裤，保持皮疹皮肤清洁完整。

情境
2

血液系统损害护理

患者入院后第
3
天，咳嗽较前加重， 仍发热，最高体温
38.1°
C
，心率
102
次
/
分，焦虑明显，面部可见蝶形红斑，左膝、左肘、双手拇指、食指、中指近
端指间关节肿胀不明显，仍有 轻度压痛。辅助检查：血常规：白细胞计数
3.0×
10
9
/L
，嗜 中性粒细胞
83%
，血红蛋白
80g/L
，血小板计数
68×
10
9
/L
；免疫
球蛋白
I
gG21.2g/L
，补体
C
3
0.26g/L
，补体
C
4
0.07 g/L
；自身抗体谱示：抗核抗
体阳性（
1:1000
），抗核小体抗体阳性 ，抗组蛋白抗体阳性，抗
Sm
抗体阳性，
抗双链
DNA
阳性，抗AMA-M2
弱阳性，抗核糖
P
蛋白阳性；抗双链
DNA56.8IU/ ml
；尿微量白蛋白
>35.2mg/dl
。
B
超示脾偏大，腹盆腔 少量积液；
心超示轻度肺动脉高压，
心包腔少量积液。
根据患者临床表现及相关检查结 果：
有多关节炎、面部蝶形红斑、多浆膜腔积液、全血细胞下降、肾脏损害、补体
C
3
、
C
4
下降、特异性抗体如抗
Sm
抗体、抗双链
D NA
抗体阳性，患者诊断系
统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，全血细胞减少，轻度肺动脉高压明确。 医嘱：加
用甲基强的松龙针
60mg/d
静脉滴注治疗。



知识链接


系统性红斑狼疮的诊断标准



美国风湿病学会
1997
年推荐的
SLE
分类标准，下列
11
项符合
4
项以上者，
可诊断为
SLE
：
1.


蝶形红斑；
2.
盘状红斑；
3.
光敏感；
4.
口腔溃疡；
5.
关节炎；
6.
浆膜炎；7.
肾脏病变；
8.
神经系


统异常；
9.
血液系统异常；
10.
免疫学异常；
11.
抗核抗体免疫荧光抗核抗 体滴度异常或相当于该

法的其他试验滴度异常，排除药物诱导的“狼疮综合征”。


4
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系统性红斑狼疮患者的护理











问题
3
该患者系统性红斑狼疮诊断明确，心情紧张、焦虑，应如何做好
心理护理？

1.
该患者年轻女性，
颜面蝶形红斑外貌有变化，
得知确诊系统性红斑狼疮
需使用激素长期治疗，心理负担较重，产生焦虑、恐惧和悲观失望的情绪，因
此做好心理护理非 常重要。

2.
用积极的态度和通熟易懂的语言告知患者该疾病的有关知识，
反复向患
者强调虽然本病目前无特效根治方法，
但经过合理规范治疗，
可明显减轻症 状，
控制病情，改善预后，给患者以信心。

3.
加强社会支持系统的帮助 ，
多与患者家属沟通，
嘱患者父母尽量多陪伴
在其身边，让患者感到温暖踏实。

4.
邀请治疗效果好且较开朗的相同疾病的患者现身说法以鼓励患者。

5.
创造整洁、安静、安全、温馨的就医环境，有利于解除患者焦虑、恐惧
的心理， 使患者能更安心的接受治疗。

问题
4
患者血常规化验提示全血细胞下降， 请问如何做好系统性红斑狼
疮血液系统损害的护理？

1 .
贫血的护理评估 贫血的程度，适当休息，尽量减少机体的耗氧量，严重
者需卧床休息，必要时遵医嘱给予吸氧，该患者中 度贫血，活动后稍感胸闷，
指导患者多卧床休息，适当活动，避免跌倒等不良事件的发生。

2.
血小板减少的护理评估血小板降低的程度，
遵医嘱予卧床休息，
指导患
者保持全身皮肤、粘膜的完整，观察有无出血倾向，避免外伤，刷牙时用软毛
牙刷，
勿 用手抠鼻腔，
若有出血应针对不同的出血部位，
采取积极的止血措施，
密切观察患者神 志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等情况，必要时给予成分输血。

3.
白细胞下降的护 理监测血常规变化，
注意避免各种感染发生。
保持病室
内空气流通，
定期消毒 、
灭菌，
并向患者及家属反复进行卫生宣教，
保持六洁。
嘱患者气候变化时及 时增减衣服，避免受凉感冒，注意饮食卫生，避免肠道感
染，注意保持会阴部清洁，勤换内裤，限制探视 人员防止交叉感染等等。


5