-
附
件
一
甘肃省孕产妇分娩登记本
单位名称：
1
甘肃省孕产妇分娩登记本
住
分
编
娩
住
院
号
址
姓
年
联
爱
户
口
所
在
地
孕
产
次
孕
入
院
孕
期
贫
滋
病
检
测
咨
询
梅
毒
检
其
他
高
危
并
发
症
一
二
三
全
程
产
程
胎
方
位
臀
侧
裂
顺
胎
产
位
剖
宫
产
会阴
情况
分娩方式
胎
盘
娩
出
方
产后
新生儿情况
7
身
长
(cm)
2
小时出
胎
出血
数
性
量
别
体重
(
克
)
半
小
时
抱
奶
接
生
者
备
注
号
日
期
名
龄
系
电
话
周
诊
评
缺
死
死
天
内
死
亡
断
血
测
因
素
切
伤
产
吸
钳
助
产
分
陷
胎
产
式
(ml)
说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺 序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。< br>
2
附件二
出生缺陷监测登记册
出
生
编
号
姓
名
住址
年
民
职
文
化
末
次
月
与丈夫
有否血
缘关系
新生儿情况
城
乡
出生
日期
性
别
出生
体重
分娩
方式
妊
娠
周
数
孕
产
胎
死
死
分娩结局
监测终
点结局
存
死
死亡
原因
畸
其
监测期
出生缺
诊断
依据
监测
员
填
卡
日
期
龄
族
业
程
次
次
次
活
（天）
陷诊断
度
经
产
产
胎
活
亡
形
它
3
附件三
甘肃省产前筛查及诊断登记本
单位名称：
4
甘肃省产前筛查及诊断登记
编号
日期
姓名
血清学筛查
不良
影像
孕
孕产
唐
神经管
其
学筛
周
史
氏
畸形
他
查
产前诊断
处
置
诊断
染
影
其
结果
终止
随
转
色
像
他
体
妊娠
诊
诊
户口
所在地
家庭住址（电话）
此表由开展母婴保健技术服务的各级医疗保健机构填写保存。
5
附件四
甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表
序号
姓名
年
民
户口
常住地
孕
职业
检测日期
龄
族
所在地
联系电话
周
检测结果
HIV
RPR
乙肝
丙肝
其他
检测人
备注
6
附件五
甘肃省孕产妇传染病登记表
序号
姓名
年
民
户口
职业
龄
族
所在地
常住地
联系电话
孕周
孕育
确诊传
史
染病
发病
日期
初诊
日期
入院
日期
入院诊断
出院
日期
出院诊断
报告人
报告
时间
订正
情况
7
附
件
六
甘肃省孕产妇保健管理登记本
县
乡（镇）
村（社区）
8
甘肃省孕产妇保健管理登记
产
丈
文
未
建
早
产
分
分
分
后
预
夫
年
化
民
次
卡
孕
检
娩
娩
娩
访
产
姓
龄
程
族
月
孕
检
次
日
地
方
活
死
死
视
期
名
度
经
周
查
数
期
点
式
产
胎
产
次
数
结
局
序
姓
号
名
产
后
42
天
检
查
中
重
度
贫
血
艾
滋
病
检
测
梅
毒
检
测
户
高
家
庭
口
危
备
住
址
所
因
注
(
电
话
)
在
素
地
说
明
：
由
村
、
社
区
、
乡
级
卫
生
服
务
机
构
填
写
保
存
。
9
附
件
七
甘肃省孕产妇产后访视登记本
县
乡（镇）
村（社区）
10
孕产妇产后访视登记
序
姓
名
号
住
址
产
妇
新
生
儿
分
娩
访
视
体
血
乳
宫
会
恶
处
体
体
喂
大
小
睡
脐
黄
缺
日
期
时
间
处
理
温
压
汁
高
阴
露
理
温
重
养
便
眠
带
疸
陷
访
备
视
注
者
说
明
：
产
后
访
视
由
医
疗
保
健
机
构
或
村
卫
生
室
、
社
区
卫
生
机
构
填
写
并
保
存
。
11
附
件
八
甘肃省高危妊娠管理登记本
县
乡（镇）
村（社区）
背面高危妊娠说
明
12
高危妊娠管理登记
日
期
姓名
卡
号
年
龄
孕
周
高危
因素
处理意见
咨询
指导
预约
时间
转归
转诊
医生
签字
知情
签字
联系
电话
说明：由乡级及开展产前检查的医疗保健机构填写保存。
13
高危妊娠产前评分标准
异常情况
一
般
情
况
异
常
产
史
死胎、死产史≥
2
次
先天异常儿史
1
次
先天异常儿史≥
2
次
难产史
巨大儿分娩史
产后出血史
严
重
内
科
合
并
症
贫血
血红蛋白＜
100g/L
贫血
血红蛋白＜
60 g/L
活动性肺结核
心脏病心功能Ⅰ
-
Ⅱ级
心脏病心功能Ⅲ级Ⅳ级
糖尿病
乙肝病毒携带者
活动性病毒性肝炎
肺心病
甲状腺功能亢进或低下
高血压
慢性肾炎
妊
娠
合
并
性
病
梅毒
艾滋病
尖锐湿疣
沙眼衣原体感染
淋病
年龄＜
18
岁或≥
35
岁
身高≤
145
厘米
体重
40
＜公斤或＞
80
公斤
胸廓脊柱畸形
自然流产≥
2
次
人工流产≥
2
次
早产史≥
2
次
早期新生儿死亡史
1
次
代
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
评
分
10
10
5
15
5
5
5
5
10
5
10
10
5
5
5
10
15
15
20
15
10
15
15
15
15
15
10
10
10
10
10
致
畸
因
素
社
会
因
素
本
次
妊
娠
异
常
情
况
异常情况
骶耻外径＜
18
厘米
坐骨结节间径≤
7
厘米
畸形骨盆
臀位、横位（
30
周后）
先兆早产
＜
34
周
先兆早产＜
34
－
36
周
盆腔肿瘤
羊水过多或过少
妊高症轻、中度
妊高症重度
子痫
妊娠晚期阴道流血
胎心持续≥
160
次
/
分
胎心≤
120
次
/
分、但＞
100
次
/
分
胎心≤
100
次
/
分
胎动＜
20
次
/12
小时
胎动＜
10
次
/12
小时
多胎
胎膜早破
估计巨大儿或
IUGR
妊娠
41
－
41
周
妊娠≥
42
周
母儿
ABO
血型不合
母儿
Rh
血型不合
孕妇及一级亲属有遗传病史
妊娠早期接触可疑致畸药物
孕早期接触物理化学因素及病
毒感染等
家庭贫困
孕妇或丈夫为文盲或半文盲
丈夫长期不在家
由居住地到卫生院需要一个小
时以上
＋
6
＋
6
代
号
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
评
分
10
10
15
15
15
10
10
10
10
15
20
10
5
10
15
10
15
10
10
10
5
10
10
20
5
5
5
5
5
5
5
注：同时 占上表两项以上者，其分数累加。分级，轻：
5
分，中：
10
分、
1 5
分；重≥
20
分
14
附
件
九
甘肃省妇女病普查普治登记本
单位名称：
15
甘肃省妇女病普查普治登记
编号
检查
日期
姓名
年龄
职业
户口
文化
民族
程度
所在地
疾病诊断
治疗及处理
转归
转诊
医生
签名
联系电话
备
注
说明：
1
、此表由开展妇女病普查工作的医疗保健等机构负责登记并保存
2
、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、 宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。
16
附
件
十
甘肃省计划生育服务情况登记本
单位名称：
17
甘肃省计划生育服务情况登记
编号
日期
姓名
年
户口
文化
民
职业
程度
族
所在地
龄
诊断
手术
名称
并发
症
转归
转
医生
联系电话
备注
诊
签名
说明：
1
、此表由从事计划生育服务工作的医疗保健等机构负责 登记并保存。
2
、
计划生育手术包括：放、取宫内节育器术；输精管、
输卵管 绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）
；放置和取出皮下埋植术。
3
、计划生育手术并发症包括：
子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、 子宫破裂等
18
附件十一
甘肃省育龄妇女死亡登记本
县
乡（镇）
村（社区）
19
甘肃省育龄妇女死亡登记
编号
姓名
年龄
丈夫
姓名
家庭住址（电话）
户口
所在地
死
因
死亡
日期
死亡地点
医院
途中
家中
末次
月经
避孕
是否
措施
孕产妇
说明：村、社区、乡级卫生服务机构填写保存，并逐级汇总上报县妇幼保健站保存。
20
附件十二
甘肃省孕产妇死亡登记本
县
乡（镇）
村（社区）
（单位名称：
）
21
甘肃省孕产妇死亡登记
登
编
记
年
职
民
姓名
号
日
龄
业
族
期
文
化
程
度
孕
产
史
分
娩
时
间
死
亡
时
间
死
亡
情
况
孕
周
产
程
产后
时
天
死亡
地点
死
亡
原
因
确诊
单位
分娩情况
地
点
方
式
丈夫
姓名
户口
所在
地
家庭住址
（电话）
入住
时间
说明：
1
、由各级医疗保健机构或村、社区填写保存，按要求逐级上报死亡线索或填写孕产妇死亡报告卡上报 县妇幼保健站。
2
、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。
3
、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。
4
、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。
22
附
件
十
三
甘肃省儿童出生花名册
县
乡（镇）
村（社区）
23
儿童出生花名册
编
号
儿
童
姓
名
母
亲
姓
名
父
亲
姓
名
性
别
出
生
情
况
出
生
年
月
活
死
死
缺
体
身
产
胎
产
陷
重
长
户
口
所
在
地
家
庭
住
址
（
电
话
）
备
注
/
变
更
说明：由医疗保健机构或村、社区卫生服务机构填写，至少保存
14
年。
24
附
件
十
四
甘肃省围产儿
.
儿童死亡登记本
县
乡（镇）
村（社区）
25
围产儿
.
儿童死亡登记
编
号
父
亲
姓
名
母
亲
姓
名
儿童
姓名
家庭
户口
住址
所在
(
电话
)
地
出
性
生
别
日
期
出
生
体
重
出
生
孕
周
出
生
地
点
死
亡
日
期
死
亡
年
龄
死
亡
诊
断
死亡
死前
诊断
死
地点
治疗
级别
因
未
分
医
途
住
门
未
省
县
乡
村
家
治
社
院
诊
疗
市
区
街
区
诊
类
院
中
断
未治
死因诊断
疗或
依据
未诊
尸
临
推
断的
检
床
断
原因
说明：
1
、由村级、社区、乡级、县级卫 生保健服务机构及各级医疗保健机构填写保存，并按要求填写围产儿、
5
岁以下儿童死亡报告< br>卡逐级上报到县妇幼保健站。
2
、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死 亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。
26
附
件
十
五
甘肃省出生医学证明发放登记本
单位名称：
27
甘肃省出生医学证明发放登记
母
亲
儿
童
性
出
生
日
期
住
院
号
姓
名
姓
名
别
日
期
户
口
所
在
地
家
庭
住
址
及
联
系
电
话
出
生
医
学
签
名
证
明
编
号
备
注
28
附
件
十
六
甘肃省新生儿疾病筛查登记本
单位名称：
29
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-02-27 14:07，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/459778.html
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