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护理查房——肺气肿
护理评估
基本资料
医院
华东医院
科别
呼吸内科
病室
新
12
楼
姓名
葛维宝
性别
男
年龄
58
岁
住院号
253485
床号
71208
民族
汉
婚姻史
已婚
文化程度
大专
职业
职工
宗教信仰
无
家庭地址
江苏省江都市
联系人
马高荣
联系电话
入院诊断
左肺社区获得性肺炎
过敏史
青霉素过敏
入院日期
2012-08-12 09:00
入院方式
门诊步行
生命体征：
T37
℃
P86
次
/
分
R20
次
/
分
BP13070mmHg
身高
178cm
体重
75kg
神智：■清楚
□淡漠
□嗜睡
□烦躁
□昏迷
体型：■一般
□肥胖
□消瘦
□恶病质
皮肤：■正常
□异常
压疮：□有
■无
语言：■正常
□语言障碍
□不能评论
心理状态：■开朗
□欣快
□恐惧
□焦虑
□痛苦
□压抑
□紧张
吸烟：■不吸
□吸烟
□戒烟
呼吸状态：■平稳
□不规则
□气促
□困难
□端坐呼吸
呼吸道症状：■无咳嗽
□咳痰
□咯血
口腔黏膜：■正常
□破损
□溃疡
□发疹
排尿形态：■正常
□尿频
□尿急
□尿痛
□少尿
□夜尿增多
□尿液潴留
□失禁
□留置导尿
排便形态：■正常
□便秘
□失禁
□腹泻
□造口
睡眠形态：■正常
□失眠
□辅助睡眠
饮食形态：■普食
□半流质
□流质
□禁食
□特殊饮食
对疾病的认识：■认识
□不理解
□隐瞒
活动障碍：■无
□全瘫
□截瘫
□偏瘫
自理能力：■自理
□协助
□完全依赖
认知感觉（视觉）
：■正常
□近视
□远视
□弱视
（听觉）
：■正常
□弱视
□失聪
舒适程度：■无不适
□稍不适□疼痛
思维：■正常
□混乱
□注意力分散
□记忆力下降
□不能评估
顺应性：■配合
□一般
□差
□不听从
过去一年曾经跌倒：■无
□
1
次
□
2
次
□
3
次
防范意外伤：■宣教
□环境（床位
地面
照明）
□陪护
□床栏
□约束带
□警示牌
一般资料
安
全评
估
及
应对
措
施
简要病史
主诉：反复咳嗽、咳痰、气促三十余年、发热一天
现病史：
患者
20
余岁起有反复发作性气喘，当时诊断为“支气管 哮喘”
，发作时氨茶碱治疗科好转。
后症状逐渐加重，近两年来每年均有气急急性发作。曾与< br>2013-6-26
日因“反复咳嗽加重伴
发热三天”
入院，
给予止咳 、
消炎、
化痰治疗后于
07-06
日出院。
此次入院前两周出现咳嗽 、
咳痰加重，入院前一天出现发热、体温
38.3
摄氏度，无明显气促、胸 闷、心悸、呼吸困难
等不适。血常规检查显示白细胞、中性粒细胞
,CRP
上升，为进 一步诊治收治入院。
患者发病以来，精神可，胃纳睡眠可，大便尚正常，体重无明显下降，
既往史：
传染病史：否认结核、肝炎病史
过敏史：
对青霉素过敏
输血史：否认输血史
手术外伤史 ：
患者
2010
年因车祸右下肢骨折，行切开复位内固定术。
预防接种史：不详
系统回顾：
呼吸系统：详见现病史。
2013
年我科住院期间行睡眠呼吸检测，诊断为轻度阻塞性睡眠呼
吸暂停综合征
< br>循环系统：有高血压病史十余年，最高
150/110mmHg
，服用非洛地平治疗
消化系统：否认恶心、呕吐、腹泻、腹痛史
血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑等
内分泌系统：否认糖尿病史
泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛等，否认腰酸、血尿史等
神经系统：否认头昏史，否认反复头痛，晕厥，四肢震颤，抽搐史
运动系统：否认四肢关节红、肿、热、痛史
个人史：出生于河南，否认疫水疫地接触 史。吸烟三四十年，每天
20
支，未戒烟。否认饮
酒史。否认夜游史。
生育史：已婚已育，家人体健
体格检查：
T:37.
℃
P:86
次
/
分
R:20
次
/
分
BP:130/70mmHg
患者神志清晰，发育可，营养可，步入病房，检体合作，对答切题。皮肤黏膜无黄染，浅表
淋巴 结未及肿大。双侧巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻中隔
居中，副鼻窦无压 痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧
甲状腺未及肿大和结节。
胸部无局限性隆起或凹陷，
双侧呼吸运动度正常，
双侧肋间隙无增
宽。叩诊心界无明 显增宽。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率
86
次
/
分，律齐，各瓣膜区< br>未及病理性杂音。腹部未见蠕动波和肠型；肝、脾下未触及，无压痛、腹部未及明显包块，
移动性 浊音
（
-
）
，
肠鸣音不亢。
脊柱无偏曲，
四肢运动 自如。
生理反射正常，
病理反射未及。
本科检查：
治疗：
入院后给予兰苏、普米克令舒、可必特祛痰；舒肟欣抗感染；顺尔宁，克之、 舒利迭平喘；
天晴速乐扩支气管；喜炎平消炎；乳果糖通便；波依定降血压。
护理措施：
术前护理
起
始
护理诊断
时间
低
效
性< br>呼
吸型态：
与
支
气
管
哮
喘
及
肺
部
炎症有关
护理目标
改善患者呼吸
形态，保证呼
吸道通畅，保
证有效的咳嗽
咳痰
护理措施
病情的观察：
及时观察病人的神智、
生命体
征， 呼吸脉搏以及指末氧饱和度的状况
2
、遵医嘱给药。给予病人天晴速乐及舒利
迭扩支气管及平喘。
3
、观察病人用药后的反应，及时观察并检
终
止
时间
效
果
评价
人
吸
态
显
2012-
08-12
11:00
病
2012-
呼
08-25
形
10:00
明
改
测患者脉搏呼吸，
指末氧饱和度，
观察病人
的呼吸形态有无改善来决定进一步的治疗
与护理。
病情观察：
观察病人咳嗽 咳痰的状况包括痰
液的色、质、量
.
观察病人是否能自己有效
咳痰；咳嗽好发 的时间以及发作时的症状，
2
、遵医嘱及时足量的给药，给予静脉输入
兰苏 等化痰药物；
雾化吸入，
告诉病人正确
雾化吸入的方法：打开开关
→安置合适体
位（坐位或半卧位）
→铺治疗巾与患者颌
下
→连接螺纹管道及一次性口含嘴
→机
器打开的时候，指导含住吸嘴，把嘴闭 紧，
深深吸气，用鼻子呼气→调节时间（
15~20
分钟）
，
调节雾 量
→将口含嘴放入患者口中
（也可用面罩）
，指导患者做深呼吸
→
交
代注意事项
（不要搬动雾化器、
不要调节上
面的开关，
不要拉扯到电线，
如果做的过程
当中，
感觉有痰的话，
把 痰咳出，
再继续做
治疗，
如果治疗过程中有什么不舒服或者有
其它需要，按床 头铃。治疗时保持体卫
消化系统的准备：术前
12
小时禁食、术 前
3
、
注意观察用药后患者的咳嗽咳痰的效果，
是都较用药前好转，
是否更容易咳出，
粘稠
2012-
状况是否有所好转，
痰液状况是否由农转轻
08-25
06:00
等
4
、
协助拍背：< br>（
1
）
操作者五指并拢呈杯状，
用指腹与大小鱼际着落，叩击时应放松 手
腕，均匀叩击，每一分钟叩击
1
分钟；
叩击顺序：
应沿 支气管走行方向，
自下而上，
由边缘到中央，
有节律的扣拍患者背部，
同时瞩病人缓慢深呼吸。
拍背需注意两问题：
饭后一小时内不宜拍背，以免引起呕吐。
拍背时患者侧卧位，
去枕，
以利于痰液引流。
可以在咳嗽的间隙让 他侧卧，
借助腕关节的
力量，
轻拍背部两侧。
拍背不仅能促使痰液
松 动，
还可促进心脏和肺部的血液循环，
帮
助疾病早日恢复。
通常咳 嗽都有不同程度的脱水，
这会增加分
泌物稠度，
使痰不易咳出。
多喝凉开水能 使
粘稠的分泌物得以稀释，容易咳出，同时，
凉开水还能改善血液循环，
使机体代谢所 产
生的废物或毒素能迅速从尿中排出，
从而减
轻其对呼吸道的刺激。
此外还要 注意定时开
善。
2012-
08-12
14:00
气
体
交
换
受损：
与咳
嗽
咳
痰
无效有关
帮助患者有效
咳痰，清洁呼
吸道保持呼吸
道通畅
患
者
能
够
有
效
的
咳
痰
，
咳
嗽
咳
痰
有
效
改善
窗通风换气，
让室内保持一定的湿度，
这样
也有助于痰的排出。
（
2
）指导家属正确按照以上方法及注意事
项拍背
（
3
）必要时准备吸引器进行机械吸痰
起
始
时间
2012-
08-13
12:00
护理诊断
护理目标
护理措施
终止
时间
2012-
08-16
12:00
效
果
评价
有
受
伤
的
危险：
与血
压
升
高
或
服
用
降< br>压
药
物
不
当
引
起
的
低
血压 有关
病人血压基本
控制在正常范
围内。病人能
坚持遵医嘱合
理用药。避免
跌倒等危险的
发生。
（一）增进病人的心理健康
1.
安排安静的环境，
减少可能影响病人情绪
激动的因素。
2.
解释要做的诊断检查及治疗措施，
减轻病
人的焦虑、不安。
3.
协助病人合理安排生活，
保持活动与休息
平衡，
保持 生活规律，
每天应有充足的休息
和睡眠，午餐后休息
30
～
60分钟，可使紧
张的身心得到放松。
4.
必要时给予镇静剂。
（二）合理膳食
1.
低盐饮食
2.
低脂肪、低胆固醇饮。
3.
补充适量蛋白质。
4.
限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓
茶、可乐等。
5.
摄入低热量或中等热量的均衡饮食，
多吃
水果、蔬菜。
6.
少食多餐
因进食过饱，会增加心脏负担。
（三）用药指导
1.
遵医嘱服药
只服用医嘱规定的药物，
不可根据自身感觉
血压高或低来增减药物。
2.
必须准时服药
绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃
漏服的剂量。
3.
避免突然停药否则可能导致血压突然升
高。
4.
观察药物副作用
服药后如有副作用出现，应通知医师处理。
5.
预防和处理体位性低血压
许多治疗高血压的药物都有体位性低血压
患
者
血
压
控
制
良
好
，
未
出
现
跌
倒
受
伤
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