泌尿教案-BPH

2021年2月26日发(作者：眼皮跳的原因)
良性前列腺增生


★良性前列腺增生
（
benign
prostatic
hyperplasia
，简称
BPH
）简称
前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。从病理讲细胞增多是增生，细胞增大
为肥大，前列腺增生表 现为细胞增多，不是肥大，所以正确命名应为前列
腺增生。
是男性老年人常见的疾病。
严格来说，
BPH
是组织病理学意义上的
诊断，在临床上常导致良性前列腺增大（Benign Prostatic Enlargement
，
简称
BPE），可造成因前列腺增大所致的膀胱出口梗阻（
Benign
Prostatic Obstruction
，简称
BPO
），最终引起与下尿路梗阻相关的一系列下 尿路症
状群（
Lower
Urinary
Tract
Symp toms
，简称
LUTS
）。
BPH
，下尿路梗阻和
LUT S
三者可不一致，
如有
BPH
者并不一定引起下尿路梗阻，
而有LUST
者也
有可能与逼尿肌功能改变有关，这就构成了
BPH
错综复杂 的临床表现。

★病因


有关前列腺增生发病机制的研究很多，
但至今病因仍不完全清
楚。
目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个 重要因素，
二者缺一不可。★随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长，男性在
35
岁以
后前列腺可有不同程度的增生，多在
50
岁以后出现临床症状。★前列腺的
正 常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也
不会发生前列腺增生。
1 960
年吴阶平等曾调查
26
名前清朝太监遗老，
这些
太监在
10
～
26
岁时均曾行阴茎、阴囊、睾丸切除手术，接受调查时平均年
龄已
72
岁。
21
人的前列腺已完全不能触及，
其余也明显萎缩。
前列腺增生
的病人在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡（
apoptosis
）
，腺体萎
缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和上皮细胞相互影响，各种生长因
子 的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应
等，应是前列腺增生的重要病因。 目前研究发现睾酮是通过
5
-
还原酶的作
用转化成双氢睾酮后对前列腺产生 作用的。已有研究发现增生的前列腺组
织中双氢睾酮的含量明显高于正常前列腺组织。

★病理

前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，
这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的
5%
。前列腺其余腺体由中央带（占
25%
）和外周带（占
70%
）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成
了前 列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。

前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行 带的腺体、
结缔组织和平滑肌的
增生。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜， 与增生腺
体有明显界限，易于分离。

增生的前列腺可造成膀胱出口梗阻，
梗 阻程度与前列腺增生体积的大小
并不成比例，而与增生腺体的位臵和形态有直接关系，如腺体向膀胱内突
出（中叶增生）
,
极易造成膀胱出口堵塞；如增生腺体突向尿道，可使前列
腺 尿道伸长、弯曲、受压变窄，引起排尿困难。

前列腺增生造成膀胱出口梗阻后，
为了 克服排尿阻力，
逼尿肌增强其收
缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期 膀胱高内
压，膀胱壁出现小梁小室和假性憩室。如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺
应性差，出现 逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，
可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿 路扩张积水。如梗阻长期未能
解除，逼尿肌萎缩，失去代偿能力，收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出< br>
8
分钟










6
分钟














6
分钟

















现 残余尿。随着残余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱无张力扩大，可出现充
盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留，
尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害。
梗阻引起膀胱尿潴留，还可继发感染和结石形成。
★临床表现

前列腺增生症多在
50
岁以后出现症状。症状 与前列腺体
积大小不成比例，而决定于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并
感染等，症 状可时轻时重。

尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状，
夜间更为明显。
尿频的原因，
早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿
量增多， 膀胱有效容量减少。此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应
性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显， 同时伴有尿急。


排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型 表现是排
尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗
阻严重，残余 尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有
尿不尽感。

当梗阻加重到一定程度时，过多的残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，
收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并 出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液
从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中， 可因气候
变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急
性尿潴留，病 人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处
理。

前列腺增生合并感染 或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，
并可出现血尿。增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦 可发生不同程度
的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积
水、肾 功能障碍时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、
贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致 腹压增高，还可引起腹股沟疝、内
痔与脱肛等。

★诊断

根据典 型的临床表现，
对前列腺增生的诊断并不困难。
一般需
作下列检查：

直肠指检

是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。
指检 时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清
楚，中央沟变浅或消失，即可作出初 步诊断。
Rous
（
1985
）提出直肠指诊
前列腺大小的分度和估 重法，
I
度：腺体为正常两倍，估重为
20
～
25
克；II
度：腺体为正常
2
～
3
倍，中央沟可能消失，估重为
25
～
50
克；
III
度：
腺体为正常
3
～
4
倍，
指诊仅能触及前列腺底部，
中央沟消失，
估重为
50
～
75
克；
IV
度：腺体超过正常
4
倍，指诊 已不能触及腺体底部，一侧或两侧
侧沟消失，估重
75
克以上。由于前列腺增生结节常 明显突入膀胱，因此直
肠指诊有时不能反映前列腺的真正大小。如发现前列腺有可疑硬结，应进
行
B
超引导下的系统活检以除外前列腺癌。直肠指诊同时应了解肛门括约
肌张力，球海 面体反射，有助于与神经原性膀胱功能障碍的鉴别。

B
超

可经 腹壁、直肠或尿道途径进行。经腹壁超声检查时膀胱需要充
盈，扫描可清晰显示前列腺体积大小，增生腺 体是否突入膀胱，还可以测
定膀胱残余尿量。经直肠超声扫描对前列腺内部结构分辨更为精确，目前已普遍被采用。经尿道途径可准确分辨增生移行带与外周带的情况，因系



15
分钟























15
分钟

















有创检查，
故较少采用。< br>B
超还可以了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发
积水等病变。

尿流率检查

可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。
检查时要求排尿量在
150
～
200ml
，如最大尿流率
<15ml/s表明排尿不畅；如
<10ml/s
则
表明梗阻较为严重，常是手术指证之一。如 果排尿困难主要是由于逼尿肌
功能失常引起，应行尿动力学检查，通过确定排尿时膀胱逼尿肌压力变化< br>等，可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。

前列腺特异性抗原（
PSA
）测定

对排除前列腺癌，尤其前列腺 有结节
或质地较硬时十分必要。血清正常值为
4ng/ml
。
PSA
敏感性高，但特异性
有限，许多因素都可影响
PSA
的测定值，如前列腺增生也可使< br>PSA
增高。

放射性核素肾图

有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。

有血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜 检查，
以除外合并有泌尿系统
肿瘤的可能。★

国际前列腺症状评分（
I
－
PSS
）

由于前 列腺增生症状的多样性，需
要进行综合性评估，才能对治疗前后的疗效进行有效分析，因此
WH O
向世
界推广一种症状评估方法，称国际前列腺症状评分。该评分系统由与泌尿
系症状 相关的
7
个问题组成，根据其严重程度的加剧，每个问题分
0
～
5< br>分
级表示其严重程度。该评分系统还包括一个生活质量问卷表，由高兴～很
糟分
7
个等级。国际
BPH
咨询委员会采用
I-PSS
评分对症状严重程 度进行
分级，
0
～
7
分为轻度，
8
～
19
为中度，
20
～
35
为重度。

★鉴别诊断

前列腺增生引起的排尿困难，应与下列疾病鉴别：

1.
膀胱颈挛缩

多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在
40< br>～
50
岁出
现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。
2.
前列腺癌

前列腺有结节，质地坚硬或血清
PSA升高，鉴别需行
MRI
和系统前列腺穿刺活组织检查。

3.
尿道狭窄

多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检
查，不难确诊。

4.
神经源行膀胱功能障碍

临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、< br>残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病
人常有中枢和周围神经系 统损害的病史和体征，
如有下肢感觉和运动障碍，
会阴皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。 静脉尿路造影常显示上尿路
有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿动力学检查可以明确诊断。

★治疗


前列腺增生未引起梗阻者一般无需处理。
梗阻较轻或不能 耐受
手术者可采用药物治疗或姑息性手术。
膀胱残余尿量超过
50ml
或既往 出现
过急性尿潴留，全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。对前列
腺增生的治疗可分 为：

1
．观察等待

前列腺增生病人若长期症状很轻，不影响生 活和睡眠，
一般无需治疗可等待观察。但需密切随访，如症状加重，应选择其他方法
治疗。
2.
药物治疗

治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有α受体阻 滞
剂、
5
α还原酶抑制剂和植物类药等。其中α
1
受体对排尿影响较 大，α
1
受
体主要分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞α
1
受体能有效 地降低膀胱颈及前
列腺的平滑肌张力，减
少
尿道阻
力
，改善
排
尿功能。
常用特
拉唑嗪




















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分钟











10
分钟