不明原因发热(FUO)的病因诊断

2021年2月26日发(作者：男性皮肤粗糙)
不明原因发热（）的病因诊断





















上海华山医院

翁心华



中心躯体温度高于体温正常的日波动范围
,< br>通常认为口温高于
37.3
℃，肛温高于
37.6
℃，或一日体温变动超过
1.2
℃时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理 反应。



热程在
2
周以内的发热称为急性发热
,
急性发热病人热程短，多伴 有明显的伴随症状，病因诊断一般
不困难。
发热持续
3
周以上，
体温 多次超过
38.3
℃，
经过至少
1
周深入细致的检查仍不能确诊的一 组疾病
称为原因不明发热（



）。这是一组重要疾病，由于其病 因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发
现已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温
(< br>口温
)37.5
～
38.4
℃持续
4
周以上者称长期 低热，临床上也
具有其特殊性。

一、发热的病理生理



(
一
)
体温的调节

正常健康人的体温比较恒定，一般保持 在
37
℃上下的窄范围内
(36.2
～
37.2
℃
)
。安静
时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，
在运动或疾病伴有发热时，
骨骼 肌更是产热的重要场所。
机体的散热
主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%
的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部
位为皮肤。



机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节
(
即反馈 调节系统
)
。前者是有意
识的活动；
后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。
温度感受器
分为温觉感受器（兴奋时散热增加 ）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生
理学上多采用调定点
( )
的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。
该学说认为下丘脑的体温调节
中 枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，
此调定点的高低决定体温的水平。
体温中枢调定 点上移，
中心温度低于调定点时，
调定点的冲动发放，
调温指令抵达产热和散热器官，
一方面通过运动神经引起骨
骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起 皮肤血管收缩，使散热减少，最终导
致发热。



(
二
)
致热原与发热的机制

据现有的资料表明，除由甲状 腺功能亢进
(
包括甲状腺危象
)
、剧烈运动、惊
厥或癫痫持续状态等 情况导致的产热过多，
或因广泛皮肤病变、
充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的
发 热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。



致热原
()
是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即 可引起发热。目前已知的
致热原可概括为两类：



1
、 外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗
原抗体复合 物、致热类固醇
(
如原胆脘醇酮，又名尿睾酮
)
，炎症的某些内源性因子、尿 酸结晶、博来霉素
1
/
13
等，这一类致热原的分子结构复杂，不能透 过血脑脊液屏障，故不能直接进入下丘脑作用于体温中枢，而
是通过宿主的细胞产生所谓内源性致热原再 作用于体温调节中枢，引起发热。
然而，
极少数外源性致热原
例外，例如内毒素既能直 接作用于下丘脑，又能促使各种宿主细胞合成内源性致热原。



2
、内源性致热原
( )
是从宿主细胞内衍生的致热物质，体外细胞培养显示 其主要来自大单核细胞和
巨噬细胞。常见的内源性致热原有白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素
()
等。



致热原引起发热的机制尚未完全阐明，目前认为可能 是通过某些生物活性物质如前列腺素
E
、、内啡
肽等作为中枢介质
(
也称中枢发热介质
)
，提高体温调节中枢调定点而引起的。发热的同时可增强炎症反应
和免疫功能，并减少微生物和肿瘤细胞增殖。但发热过高或持续太久，可使体内分解代谢加剧，含氮物质
和酮体增加，各系统功能障碍，单核吞噬细胞功能反而减退，酶活性受抑制，水电解质紊乱、营养不良和
抵抗力下降。高热还可使患者中枢神经系统损害并带来严重危害。

二、临床诊断步骤



发热的病因虽极为复杂，
但如能详细询问病史，
进行详尽的体格 检查以及必要的实验室和辅助检查，
则绝大多数的发热病因可以查明。



（一）病史在诊断中的重要性



详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热病人尤应注意：



1
、观察体温与热型

在对发热待查患者着手进行观察前，首先必 须确定患者是否发热。
必要时口腔与
直肠温度同时记录。因为主诉发热的患者中有少数经观察证 明无发热，而是生理性体温波动或伪装热。



许多发热性疾病具有特殊的 热型，
有时可起提示诊断的作用，
因此连续测量体温是必要的，
每天至少
测体 温
4
次，根据需要可每
2
～
4
小时
1
次， 常见的热型有①稽留热：多为高热，常持续在
40
℃上下，
1d
间温差仅在< br>1
℃以内，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；②弛张热：体温在
39
℃以上 ，但波动较大，
1d
间温差在
2
℃以上，但最低体温不到正常，较多见于风湿 热，败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核
等；③间歇热：
1d
温差大，波动在正常 与高热之间，或高热期与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、
回归热、
淋巴瘤、
布鲁 菌病及周期热等；
④不规则热；
发热无一定的规律，
热度高低不等，
呈不规则 波动，
见于阿米巴肝脓肿、
肺结核、
癌性发热等；
⑤波状热：
热度逐 渐上升，
达高峰后又逐渐下降至低热或常温，
如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布鲁 菌病等；⑥消耗热：热度波动幅度更大，在
4
～
5
℃之
间，自高热降 至常温以下，常提示毒血症严重，病情险恶，见于败血症等。必须提到：在疾病过程中，也
可有两种或两 种以上热型交互存在，
如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，
热型可由典型稽留热变为弛张热。< br>另一方面，
由于抗菌药物、
激素及退热药物的应用，
可使热型变得不典型。此外，
热型还与个体反应有关，
例如老年人患休克性肺炎可无发热。因此对发热病人应按具 体情况做出分析，才能得出正确的结论。

2
/
13


2
．观察热程与伴随症状

热程长短对发热待查诊断具较大参考价 值。一般来说，热程短，有乏力、寒
战等中毒症状者，在抗生素应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止 ，全身情况也随之改善，则有利于感
染性疾病的诊断。如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤 多见；热程长，无毒血症状，而发作
与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。



发热伴寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状， 黄疸，
肝、脾和淋巴结肿大，出血现象等均有重要参考价值。可按照症状与体征的特点做出相应的诊断。



3
、仔细追溯病史：详细询问病史是进行正确诊断的重要环节 ，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者
更为重要。常规询问病史往往因患者记忆不清而漏述。反复追溯病 史，常可从中获得线索。特别注意的是
既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业 史、业余爱好史及旅游史等。如布氏杆
菌病多见于从事畜牧业
（尤其是动物接生）
的人 群中；
同性恋者及静注毒品成瘾者的发热待查常以艾滋病
或合并机会性感染的可能性较大。












表
1
发热待查的病史线索

药物或有毒物质接触史










药物热、烟雾热



蜱接触史












间歇热、落基山斑点热、莱姆病



动物接触史






鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、
Q
热、兔














咬热



肌痛









旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性














地中海热、多发性


肌炎



头痛









间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎
/
脑炎、疟疾、布氏杆菌病、肿














瘤、落基山斑点热



神志异常







类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜














炎、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、



心血管异常






亚急性心内膜炎、动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑














点热




干咳









结核、
Q
热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风














湿热



眼痛或视力异常




一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、














动脉炎



消耗









肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红

3
/
13













斑狼疮、类风关、弓形虫病



腹痛









结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊














炎



背痛









布氏杆菌病、亚急性心内膜炎



颈痛









亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎



（二）全面反复的体格检查

包括每日观察一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官 、心、肺、肝、
胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。如病的皮疹出现与消失的时间短暂， 且随体温的升降
而有所改变。
淋巴结、
肝、
脾在恶性组织细胞病与淋巴瘤的病 程中常呈进行性肿大。
多次仔细的眼底检查，
发现脉络膜有结核结节有助于粟粒性结核的早期诊 断。
每日听诊心脏如发现杂音改变，
为诊断感染性心内
膜炎提供证据。
男性患 者的睾丸与附睾检查、
女性患者的盆腔检查，
以及所有发热待查患者的肛指或乙状
结肠 镜检查均应列为常规。
脊柱有无压痛点以及指、
趾甲有无瘀点等亦应反复查找。
要重视 新出现的尤其
是一过性的症状和体征，并据此作有关的检查，对确诊可有相当重要的意义。



（三）实验室检查在诊断中的意义



实验 室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择
,
有目的地进行
,
必 要时应反复送检以提
高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。血、 尿常规、肝功能、红
细胞沉降率；血、尿的细菌培养以及胸片、腹部
B
超等检查简易可 行，可列为常规。如噬异性凝集试验
等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、及、放 射性核素、活组织检查等可视病情需
要进行。一般来说约有
25
％的病人可依靠非创伤 性检查获得诊断，而更多的病人（约
50
％）则往往需要
一次或多次活组织检查方能明 确。
当发热待查患者缺少特异性临床症状及体征时，
则应作全面的实验室检
查，一旦有 异常发现再予追踪。



（四）病因诊断的分析

依据病 史、体格检查与实验室检查结果的综合分析，一般可得出发热病人的
病因诊断。
急性发热病因诊 断一般不困难。
原因不明发热和长期低热具有其特殊性。
现将两者的病因诊断
叙述如下 ：



1
）

原因不明发热
已报道可引 起的病因超过
200
种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊
人群的病因构成 也有其特殊性。总的来所可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织及其他疾病
4
类，约
囊括了
80
～
90
％的病因，但仍有
10
％的病例始终原 因不明（表
2
）。













表
2
引起发热待查的疾病







常见疾病







少见疾病











罕见疾病

肿


淋巴瘤、肝和转移瘤



肝癌、胰腺癌、







心房粘液瘤、肿

4
/
13
瘤















前白血病、结肠癌






瘤、


性


















感


肺外结核（肾结核、




巨细胞病毒、弓形虫、




牙龈脓肿、小脑脓

染


结核性脑膜炎、






伤寒、肾及肾周脓肿、




肿、慢性鼻窦炎、

性


粟粒状结核）、






、隐球菌









亚急性或慢性脊柱




腹腔脓肿（膈下脓肿，

















骨髓炎、李斯特菌、




阑尾旁脓肿、





















耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、




结肠旁脓肿、





















兔咬热、慢性
Q
热、猫抓热




肝脓肿）、






















病毒、疟疾、钩体病、




盆腔脓肿、






















芽生菌病、组织胞浆菌病、




亚急性心内膜炎、



















球孢子菌病、感染性动脉瘤、




非结核分枝杆菌感染等

















落基山斑点热、莱姆病、































利什曼原虫、锥虫病、































旋毛虫病、植入物感染、































复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎


结


病，颞动脉炎（老年人）


结节性动脉炎、





血管炎（如

动脉炎，

缔
















类风湿性关节炎（老年）、

高敏性血管炎），综合症，

组
















系统性红斑狼疮






假性痛风、风湿热、

织





























综合症、白塞病、

性





























家族性地中海热


其


药物热、硬化病、





肉芽肿性肝病、







地区性肠炎、病、




酒精性肝病








肺栓塞（多发性、复发性）


病、嗜镉细胞瘤、































甲状腺功能亢进、































甲状旁腺功能亢进、

他





























病、亚急性甲状腺炎、































颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、

5
/
13






























肉芽肿、隐匿性血肿、































病、类肉瘤病、































功能性发热、肝脏巨大血管瘤、































下丘脑功能损害、习惯性过高热































肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、































原发性肉芽肿病、病、































软化病（）、































高综合症



⑴

感染性疾病

引起发热待查的感染性疾病中主要由细菌感染所致，而任何一种致病菌或 条件致病
菌，抑或
L
－型细菌性感染均可分为全身与局部感染两大类，一般认为在感染 性发热中全身性感染是主要
的病因，
然而近年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见 。
常见的局灶感染有局部脓肿、
泌尿
系感染与胆道感染，
常因没有发生明显的 局限性病灶或局部症状而不被发现。
上呼吸道病毒性感染仅在儿
童中可能是发热待查的病因，< br>在成人发热待查中则甚少见。
从上海医科大学华山医院的资料来看，
上呼吸
道感 染的自然病程约为
2
周。



a.
结核病：全球 已有
1
／
3
的人口，即约
17
亿人感染了结核菌。在第三世 界的一些国家和我国一些贫
困地区以及工业发达国家的老年人中，
结核病已在感染性长期发热的 病因中上升至首位。
其中肺外结核远
较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜 、心包等。全身性粟粒型结核在长期应用免疫
抑制剂的患者中时可见到。在一些病例中，发热可能是最初 唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性，肺部
形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每
2< br>—
4
周的肺部
X
线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细
的眼 底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。肝结核患者中发热占
80
％～
98
％，
但常因本病无特异症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核 病灶
(
约
1
／
4
～
1
／
3
的病例
胸片正常
)
等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。肾结核的诊断亦较困 难。尸检确诊为肾结核者中，
仅
20
％生前获得诊断。
有文献报道
2 5
名内科医师患肾结核，
至确诊时
72
％已有空洞。
故临床医师应提 高
对本病的重视。结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能 低
下者，结核菌素皮内试验
40
％以上可呈阴性，加大了诊断的困难。



b.
伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在 临床上已发生明显变化，表现
为不典型者多见，
相对缓脉与典型玫瑰疹少见，
其耐药株 感染者病情重、
病程长
(
华山医院最长热程达
101
天，平均
33.58
天
)
、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细 菌培养阳性率低，
致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业 已沿用
90
余年的
6
/
13