癫痫——CBL(以案例为先导)教学教案

2021年2月26日发(作者：石家庄人流手术)
癫痫——
CBL
（以案例为先导）教学教案



教学过程：

1
、老师选择病例，编制导学，模拟临床思路提出讨论提纲，课前下发；

2
、学生研究病例，根据导学和讨论提纲预习教科书，上网查资料，然后分
组（或以寝室为单位） 讨论分享信息和观点，用集体智慧解决问题；

3
、课上学生以组（或寝室）为单位回 答问题，提出问题，老师点拨启发，
围绕病例讲授（部分内容可结合
TBL
教学法教学 ）
，最后总结。

时间安排：课堂讨论约
1.5
学时，老师讲解
1.5
学时


案例

病例
1
、刘某，男
20
岁，大一医学生。

第一次 就诊情况：
3
个月前上课时突然双眼向右侧凝视，口角及头颈向右侧
偏斜，继而，顺序 出现右上肢、右下肢僵直，约十余秒后出现节律性抽动。能说
话，但口齿不流利，不倒地。持续约
1
分钟后突然恢复正常。课后自行走到校医
院就诊，体检无异常发现。次日到市医院检查普通 脑电图未见异常，头颅
CT
扫
描示左侧额颞叶局灶低密度改变（脑软化）
，脑 室颞角扩大。因属第一次发作，
暂未予治疗，瞩随访观察。
16
岁时曾有一次跌伤史， 右侧头部着地，头皮下血
肿，当时无意识障碍。

第二次就诊情况：
一月前期 末连续
5
天考试复习到深夜，
次晨同寝室同学闻
邻床有异动和异常呼吸声，即 见其四肢抽搐，口吐白沫，唇发绀，呼之不应，约
3
分钟后缓解，
又过了数分钟呼之才 有反应，
醒后诉轻度头痛，
不能回忆其过程。
当日上午就诊，神经系统检查未发现异常 ，脑电图检查示左侧额颞部少量尖波、
棘波发放。
医生给与苯妥英钠
0.3
克
/
日治疗。
刘某见药物说明书剂量可达
0.3
至
0.5克
/
日，为了早日治愈，
乃按每日
0.5
克服用
。一周 后，患者出现头晕，行走
不稳。

第三次就诊情况：服药
10
天后病 情加重，一天中发作
2
次。第一次发作
初
意识清醒，
表现为头眼右偏 ，
右上肢抽搐，
随即突然意识丧失，
倒地，
四肢抽搐
，
历时 约
3
分钟。
发作后仅能回忆起右上肢抽搐，
对四肢抽搐全然不知。
第 二次发
作被同学全过程目睹，表现为吃饭时突然倒地，双目上翻，双瞳孔散大，对光反
射消失， 呼吸停止，全身发紧，十数秒钟后四肢呈一张一弛抽动，呼吸气粗，继
而口吐白沫，
耳垂、唇色发紫。
同学们急忙
摆正头位，
按压人中，
约束四肢抽动
。< br>约
3
－
4
分钟后抽搐停止，呼吸转平稳，呼之仍无反应，尿裤，
7
－
8
分钟后才逐
渐转清醒，诉搏动性头痛、全身酸痛，不能回忆其过程。 到校医院检查见眼球震
颤，双手指鼻试验呈意向性震颤。经医生调整药物剂量后头晕等症状逐渐好转，< br>发作控制，坚持规则服用苯妥英钠
0.3
/
日达
1
年无发作， 每月查药物血浓度维持
在
10
－
20mg/L
之间。
第四次就诊情况：
3
天前，刘某药物已服完，因学习忙，准备过几天再去医
院。< br>今天上午约
9
点钟上课时又复发作，
这次发作时间较长，
约
5
分钟后仍未终
止，
送到校医院后
肌注
10
毫克地西袢，不能控制，
又肌注
10
毫克，
仍不能控制，
于
9
点
35
分送达市医院急诊科，期间抽搐曾暂停约数分钟，但呼之无反应，间
隙
1
分钟又复抽搐。
9
点
36
分查体：
T38
度，
P110
次
/
分，
R34
次
/
分，
BP140/88mmHg
，
颜面及四肢末端紫绀，鼻腔、口腔吐血性泡漠痰，舌尖破损，四 肢阵挛性抽搐，
双瞳孔散大，
对光放射消失，
两肺布满痰鸣音。
动脉血
Ph7.2
，
氧分压
（
PO2
）
45mmHg
，
二氧化碳分压
(PCO2)80mmHg
。医生随即下达了病危通知书，立即进行抢救 。

例
2
、女，
50
岁。

第一次发病情 况：
3
周来有
2
次诉突然闻到室内有布条烧焦的气味，半分钟
后突然 气味消失。最近常说右侧头痛。

第二次发病情况：昨日中午烧饭过程中突然又说闻到难闻气味 ，然后发呆，
面无表情，
在房间里漫无目的走动，
口中喃喃自语，
不时扯动衣 角和做咀嚼动作。
家人上前问之，表现茫然，约
3
分钟后恢复常态，不能回忆室内走动 等过程，就
说刚才闻到过异味。今天被子女送到医院。体检：双眼底视乳头边界略模糊，余
神经 系统检查未见异常。肝脏触诊肋下
3cm
，边钝，质地偏硬，表面凹凸不平，
有轻度压 痛。追问病史，有“乙肝”史十余年。医生考虑癫痫可能，建议住院进
一步检查。


导学与思考提纲


一、关于癫痫概念的导学：

癫痫是脑 部神经元在各种已知和未知病因
（因素）
作用下，
受刺激引起高度
同步化异常 放电，
表现为发作性的
（突发突止）
、
短暂的
（多
1
－
2
分钟自行停止）
、
反复的（具有慢性发作倾向）和刻板的（每次发作表 现单一而非多样性）的临床
综合征。

生理性脑电活动频率为
1
－< br>10
次
/
秒，
表现出人的正常的神经精神功能活动。
异常放电 的频率每秒可以成百上千次，当这种异常放电募集形成同步性放电时，
就造成放电部位脑的功能失常（属 神经系统的刺激性症状）
，表现为相应脑功能
失常的临床发作。由于这种募集形成同步放电时限 可长可短（短者数秒十数秒，
长者半小时以上，数天，十几天）
，但都具有“突发突止”的特点 ，所以，临床
表现可短或呈持续状态，但也具有“发作性”的特点。

由于大脑有不同 的功能区，如中央前回司随意运动，中央后回司躯体感觉，
颞叶边缘叶脑功能与记忆、行为、精神活动有 关，枕叶功能为视觉，颞中回皮层
是前庭神经中枢，
岛叶、
边缘叶是自主神经的高级中 枢，
司内脏感觉与运动、
、
、
。
当异常放电位于以上某个局部的区域 时，
临床上就表现出相应的局部脑功能失常
的发作，而意识并不丧失，称之为“部分性发作”< br>；当异常放电先位于某个局部，
然后电的传播通过胼胝体或脑干上行投射系统扩展到全脑时，病人表现为开始时
部分性发作，然后，意识突然丧失，全身抽搐，称之为“部分性继而全面强直－< br>阵挛性发作”
，

发作后仅能回忆起发作初时的症状（称为先兆）
；当 一开始脑电
图就表现为双侧同步异常放电，
病人表现无先兆的临床发作
（即完全不能回 忆其
过程）
，称之为“全面性发作”
。因此，癫痫发作可有不同的类型。
< br>当我们描述某种发作类型时，
或称呼某一次的发作时，
称之为
“癫痫发作”，
而“癫痫”的名称，必须具有反复癫痫发作的慢性倾向证据时才可应用。

当患 者表现为某些特定的发作类型，
如无先兆的全身强直－阵挛性抽搐、
典
型失神发作等类 型时，
且无病因可循，
又无相应的脑结构异常和实验室检查异常，
经过临床较长期随访 仍无确切病因证据浮现，
有或无癫痫家族史，
脑电图表现为
双侧同步放电（非局灶）< br>，符合以上条件，可考虑为“原发性癫痫”
；当有确切病
因可查证，又有脑结构异常或实 验室异常，称为“症状性癫痫”
；当既不符合原
发性癫痫，又一时没有确切病因可循时，称之为 “隐源性癫痫”
。当患者某个时
候身体内环境发生显著变化，
造成脑细胞一时兴奋性过 高而偶尔单次的发作，
纠
正内环境后不再发作，不能称为癫痫，而称之为“状态关联性癫痫发作 ”
。

癫痫的诊断一般遵循以下步骤：
1
、判断是否为癫痫发作？依 据：详尽的病
史最为重要，其神经精神症状具有“突发突止”的特点最引人注意，当排除其他
发 作性的疾病后，
可考虑为癫痫发作的可能。
其次为获得脑电图痫性放电的证据。
2、是否为癫痫？依据：癫痫发作具有反复的慢性倾向即可考虑癫痫的诊断。如
果一时未取得脑电图证 据，
而临床发作频率较高，
可根据发作类型选用抗痫药物
试验治疗印证。
3< br>、寻找病因：依据相关病史、体检、实验室查证，所发现的异
常应该是可以解释与癫痫具有相关性 才予以确认。

癫痫的治疗包括病因治疗、
药物治疗和手术治疗。
目前，仍以药物治疗为主。
即使可以去除病因，
也需足够长的药物疗程控制发作。
药物治 疗的一般原则可归
纳为：按类选药、单药治疗、服药规律、疗程充足、定期随访。


二、
思考提纲（
14
条
20
问）