(完整版)癫痫首次病程记录

2021年2月26日发(作者：罗山县中医院)

首次病程记录


患者
xxx,
女，
62< br>岁，
以“反复抽搐
20
余年，
发作
2
天”为主诉，< br>于
2017-04-25
08:48:14:000
入院。

病例特点：

1.
病史：
患者
20
余年前 无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛
抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁， 经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，
20
年来
抽搐反复发作，发作间隔时间 不等，未经任何检查及系统治疗，近
3
年来发作较频繁，在药店
药师指导下服用卡马西 平控制症状，每次
1-2
片，每日
1-2
次，患者曾以头晕，抽搐发作在我< br>院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详）
，每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，
2
天前无明显诱因又突然出现头晕，耳鸣，双眼黑朦后发生 意
识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约
5
分钟（他人述说）
，发作时面 色青紫，牙关紧闭，
无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍， 被他人发
现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠，饮食尚可，二便正常，< br>体重无明显变化。
{
请输入既往史
}
2.
查体：
T 36.5
℃
.P75
次
/
分
.R17
次
/
分
.BP 150/90mmHg.
神志清楚，步入病房，自由体位，营
养中 等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛
.
头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔
等大等圆对光反射存在，
耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，
听力正常，
口唇无紫绀，
气管居中，
甲状腺未触及，
颈静脉无怒张，
胸廓对称无畸形，
肺部触 诊语颤正常，
双肺听诊无异常呼吸音，
心律整齐无杂音，心率
75
次
/
分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，
脊柱正常生理弯曲，
四肢无畸形关节活动自如，
四肢体肌力
5
级
.
肌张力四肢正常
.
生理反射存
在病理反射未引出
.
二便正常
.
余（
-
）



3.
辅助检查：
{
请输入辅助检查
}
初步诊断：


原发性癫痫

诊断依据：


1
、老年女性：
{
请输入既往史
}
2
、以“
{
请输入主诉
}
”入院

3
、查体
:{
体征
}
4
、辅助检查
: {
请输入辅助检查
}
鉴别诊断：