整形病例范文1

2021年2月26日发(作者：去湿气的食物)
第二十四节

整形外科病历



一、整形外科病因历书写要求



（一）病史

同普通外科病历，但应注意询问下列各项：



1.
新鲜创伤

受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。



2.
后天畸形

依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤 原因、日期、深度、面
积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能< br>恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间
及愈合情况。③感 染后畸形：感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：
发病年龄，职业，发病时间及经过。



3.
先天畸形

家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，
如风疹等病毒性感染。



4.
局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。



5.
以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，
手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。



6.
询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。



（二）体格检查

除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项：



1.
一般检查

①注意全身皮肤的质与量：质的方面如 皮肤色泽、毛发分布、
皮下组织多寡、
有无皮肤病等，
量的方面发健康皮肤的面积大小 等。
②注意全身
各处疤痕的分布、
面积大小，
有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，
以及可供利用的供
皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。



2.
局部检查

①局部畸形的范围与其性质（如组织移 位、增生或缺损等）。
②局部病变对周围组织功能与形态的影响。
各种运动姿态下详细检查（包括尺量、
测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。



局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。



（三）检验和其他检查

除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身
麻 醉下进行时间手术者，
广泛肉芽创面的皮肤移植患者，
年老体弱需行较大手术
者，以及 长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌
电图、
X
线等图 检查。



（四）记录要求



1.
病历记录、
病程记录及手术记录同普通外科常规。
但手术记录中，
除包括简述病史与本次手术目的，
并附简图说明外，
尚须注明各项测量的数据，
例如病< br>变的大小与深度，
病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，
切取皮片
的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻
合血管的游高皮瓣血管蒂 长度、口径、血管吻合方法等。



2.
手术前、
分期手 术过程中及手术后局部情况，
应绘简图和照相。
照相的体
位，
必须能完全表达 畸形的主要部位与功能活动时的障碍。
每次照相的体位、
角
度应相同，以便治疗前后对 比。



3.
病程记录应包括：肢体固定的方法与时间、供皮区愈 合天数及有无感染，
植皮存活率
[
（存活面积
/
植皮面积）
×
100]
、
开始功能锻炼时间、
理疗体疗情况，
出院时功能恢复及 疤痕改变情况。



二、整形外科病历示范

入院记录



李玉兰，女性，
30
岁，已婚，江 苏苏州籍，汉族，上海市海宁路
9
弄
10
号，
1991
年< br>2
月
11
日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动
1
年，经门诊 收治，当日
记录，本人供史。



去年
2
月间工 作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。
10min
后，即
送往附近地段医院抢 救。当时神志清楚，烧伤面积约
9%
，深度不详。该院予以
烫伤膏外敷包扎。两周后手 背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药
2
个月后痊愈出院，
但颈前部遗留大片 疤痕。
最初疤痕不影响头部活动，
约
1
个月
后逐渐出现抬头及左右转 动受限，
后伸时口角移位，
下唇外翻，
口裂不能完全闭
合，故来院要求手术， 以恢复颈部功能及外形。



平素体健，幼时患过“猩红热”及“肾炎”。 两年前曾有过牙龈出血及血小
板减少现象（
78
×
10
9
/ L
），去年好转（未复查过）。否认其他急、慢性病史、
无药物及食物过敏史。个人史无特殊可 记，月经
15
（
3
～
4/28
～
30
）。 家庭史无
特殊可记。



体格检查

体温
36.4
℃，脉搏
84/min
，呼吸
18/min
，平稳、规则 ，血压
1
4.7/10.7kPa(110/80mmHg)
，发育正常，营养中等， 神清合作。皮肤巩膜无黄染，
浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。颈 无抵
抗，气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无罗音。
心界无扩大 ，心率
84/min
，律齐，音纯，未闻及杂音。腹平软，无压痛及包块，
肝、脾未触 及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。生理反射
存在。病理反射未引出。



整形外科情况

颈部大片不规则疤痕，
上自下颌缘，< br>下达胸骨柄，
两侧沿至
耳垂线，
约
17
×
8cm大小，
疤痕明显突出于皮肤，
凹凸不平，
表面无充血、
水肿、
破 溃及皲裂。
颌颈角消失。
疤痕中央部略硬，
周边较软，
头部转动时口角有牵拉 ，
头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。



检验

血常规：血红蛋白
115g/L
，白细胞计数
4.7
×
10
9
/L
，中性
62%
，淋巴
34%
，嗜酸
1%
，单核
3%
，出血时间
1min
，血凝 时间
2min
，尿常规阴性。粪常规
正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。

最后诊断



同右


诊断



颈部疤痕挛缩，烧伤后




入院病历

姓名

性别

年龄

婚否

籍贯

民族

李玉兰

女

30
岁

已

江苏苏州市

汉

工作单位职别

住址

入院日期

病史采取日期

病史记录日期

病情陈述者

上海海宁纸品厂工人

上海市海宁路
9
弄
12
号

1991-2-14
1991-2-14
1991-2-14
本人



主诉

颈部烧伤后疤痕影响抬头及左右转动
1
年。



现病史

去年
2
月间，工作失慎，纸盒起火， 烧伤颈前及双手背部，伤后
1
0min
即送往附近医院抢救，当时神志清楚，烧伤总面 积约
9%
。烧伤深度不详。
该院以烫伤膏外敷包扎，
两周后手背创面愈合良好 ，
而颈部创面感染，
经反复换
药两月后始愈。
颈前部遗留明显疤痕，
最初不影响头部活动，
以后疤痕逐渐增生，
抬头及左右转动受限，
过度后伸时还牵拉下 唇，
使口裂不能完全闭合，
故要求来
院手术，且在抬头及左右转动时，不受颈部疤痕牵 拉。伤后无其他不适，近来食
欲，睡眠佳。



过去史

平素身体健康。
幼年曾患
“猩红热”
，
否认其他急、
慢性传 染病史。
幼年曾接受过多次预防接种，种类不详。



系统回顾



五官器：无羞明、流泪、红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、牙痛病史。



呼吸系：无咳嗽、气喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮热等病史。



循环系：无心慌、气短、浮肿、发绀、胸痛等症状。



消化系：无反酸、
喛
气、腹痛、便血、黄疸、呕血等病史。



血液系：无瘀斑、紫癜。
1990
年因牙龈出血，发现血小板减少，
78
×
10
9
/L
，
迄今未再出血，亦未复查。



泌尿生殖系：无腰痛、少尿、血尿、尿频、尿急等症。
15
岁时 患过“急性
肾炎”，经中西医结合治疗后痊愈。



运动系：无关节红肿、脱位、运动障碍史。



神经精神系：无头痛、头晕、失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异
常史。



外伤及手术史：无。



中毒及过敏史：< br>1989
年
11
月发现青霉素皮肤试验阳性，未有其他药物及食
物过敏 或中毒史。



个人史

生于上海，
1979< br>年中学毕业后进工厂，无血吸虫疫水接触史，无
食生鱼、生蟹史、无烟酒嗜好，营养及饮食条件尚 可，
28
岁结婚，婚后育一子，
现已
7
月余，正处哺乳期。无流产史 。月经
15
（
3~4/28~30
）。丈夫钳工，身体
健康。



家庭史

父亲于
1989
年因患胃癌病故。母已退休，有慢性支气管炎史。



体格检查



一般状况

体温
36.4
℃，
脉搏
84/min
，
呼吸
20/min，
血压
14.7/10.7kPa(1
10/80mmHg)
，体重52kg
，发育正常口，营养中等，神志清楚，表情自然，体位
自如，语言清晰，应答切题 ，体检合作。



皮肤

色泽正常，温湿度适宜，富有弹 性，无黄染，水肿、皮疹、出血点、
血管蛛、溃疡、疤痕（颈部疤痕详见专科情况）及皮下结节。



淋巴结

周身表浅淋巴结无肿大及压痛。



头部



头颅：大小形态正常，无红肿及异 常运动，毛发浓黑、有光泽、分布均匀，
无头癣、疮疖及疤痕。



眼部：两眼裂等大，上睑无下垂，眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动灵活，
无斜视、突出、凹陷及震颤 。球结膜透明、湿润，无充血、水肿、颗粒及疤痕。
巩膜无黄染。
角膜光滑、
透明，< br>未见新生血管、
溃疡及斑翳。
两侧瞳孔等大同圆，
对光反应、调节反射正常。双 眼近视，戴镜。



耳部：耳廓无畸形。外耳道无炎症、出血、溢脓及分泌 物。耳屏、乳突无压
痛。两耳听力良好。



鼻部：无畸形。未见鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物。鼻中隔无偏曲。鼻窦
区无压痛。



口腔：
唇色红润，
无疱疹、
糜烂及畸形。
齿洁 白整齐，
无龋病，
牙龈无出血。
舌质红，苔薄白润洁，舌运动自如，无歪斜、震颤及形 态异常。口腔粘膜正常，
未见出血斑及色素沉着。咽无充血、水肿，扁桃体无肿大，咽反射正常，软腭运
动无异常。腮腺无肿大、压痛，腮腺管开口无红肿。呼吸无明显臭味。



颈部

详见整形外科情况



胸部
< br>胸廓形态正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约
90
°，
胸壁无扩张 血管，无破溃或疤痕，无肿块及压痛。双乳对称，乳头形态正常，各
象限未触及包块，乳头有乳汁分泌。



肺脏

视诊：呼吸均匀，节律整齐，深度一致，呼吸运动自如，两侧对称，
呈胸、腹式呼吸。



触诊：胸部无压痛，语音震颤对称，无皮下捻发感及胸膜摩擦感。



叩诊：两肺反响正常，肺下界在肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移 动度为
4cm
。