类风湿性关节炎诊疗方案

2021年2月26日发(作者：口吃)
类风湿性关节炎诊疗方案

【概论】

类风湿性关节炎（

RA
）
，强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗
有骨痹、
历节风之称 。
是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全
身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期 症状为受累
关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为
关节畸形。

【诊断标准】


1
、晨僵至少
1
小时，持续至少
6
周。


2
、个或
3
个以上关节肿胀，持续至少
6
周。


3
、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少
6
周。


4
、对称性关节肿胀，持续至少
6
周。


5
、手
X
线的改变。


6
、皮下结节。


7
、类风湿因子阳性，滴定度
>1
：
32
。


以上
7
条中具备
4
条或
4
条以上即可确 诊类风湿性关节炎。


【关节功能分级标准】


I
级：日常活动不受限。


Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。


Ⅲ级：关节有明显的活动受限，
患者不能从事大多数职业或不能
很好地照料自己。


Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。


【
X
线分期】


I
期：正常或关节端骨质疏松。


Ⅱ期：
关节端骨质疏松，
偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。


Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位
畸形。


Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。


【证

候】


1
、湿热痹阻证


主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。


次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。


舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。


2
、寒湿痹阻证


主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨
僵，关节畸形。


次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重。


舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。


3
、肾气虚寒证


主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸
形。


次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。


舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。


4
、肝肾阴虚证


主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。


次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。


舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。


5
、瘀血痹阻证


主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节
畸形。


次症：皮下硬节，关节局部肤色晦暗，肌肤干燥无光泽，或肌肤
甲错，妇女月经量少 或闭经。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，
脉沉细涩。


【检查项目】


1
、一般体检项目检查。


2
、血、尿、粪常规检查。


3
、心、肝、肾功能检查。


4
、观察可能出现的药物不 良反应，包括症状、体征、实验室检
查等方面的不良反应，
分析不良反应原因、
作出判 断和处理并记
录。


【入院指证】


1
、关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵及相关的表现。


2
、主要相关体征：关节压痛、关节肿胀、关节功能障碍。


3
、理化检查：关节
X
线检查异常。


【治疗原则】


本病治疗甚难，当以扶正祛邪为总原则，并力求扶正不留邪，祛
邪不伤正。


1
、治法


扶正以调养肝、脾、肾，补益气、血、精、津液为主； 祛邪以活
血化瘀、消痰散结、除湿通络等法治内生之病邪结合诱导因素，
分别选用祛风散寒、清 热除湿、行气解郁等法随证加减。由于本
病经久不愈，常使病情错综复杂，真假难辨，故初诊尤须仔细、
谨慎，用药只宜清补、缓功，待认证确实之后，再加大力度务求
取效。


2
、一般治疗


2.1
本病是全身性慢性反复发作性疾 患，致残性高，后期严重损
害关节功能，
目前绝大多数患者尚不能彻底根治，
早期系统 治疗
十分重要，
及早积极进行健康教育及鼓励患者增强战胜疾病的信
心至关重要；

2.2
注意保暖，减少反复发作的诱因；


2.3
需加强营养，忌食寒咸食物；


2.4
急性发作期宜卧床休息，
缓减期可酌情增加运动并配合适当
锻炼。


3
内服中药汤剂和中成药治疗


3.1
湿热阻络证

治宜清热除湿，宣痹通络。常选用木防己汤合
四妙散加减。方用 桂枝通血脉、调营卫、化血脉中阴浊之气；生
石膏、
桂枝合用以辛散；
防己苦寒通经络 湿热之邪；
黄柏、
木通、
车前子苦寒清热利湿；海桐皮苦平入血分；薏苡仁甘淡，主湿 热
挛痹；怀牛膝活血，引湿热下行。


3.2
寒湿阻络证

治宜温经散寒，通络止痛。常选乌头汤加减。
方用川乌、生麻黄 温经散寒；生黄芪益气固表，升阳通痹；生白
芍、
甘草缓急止痛；
苍术、
白术 健脾祛湿；
羌活祛风胜湿；
姜黄、
当归活血通络兼养血；桂枝通阳散寒。


3.3
寒热错杂证

治宜祛风胜湿，清热止痛。常选桂枝芍药知 母
汤。
方用桂枝祛风活血，
芍药和营清热，
两药合用，
能调和营卫，
通畅血脉；麻黄、附子、防风、白术辛温散寒，祛风胜湿；知母
清热，甘草调和诸药。如热重于 寒，则桂枝、附子减量，加重知
母剂量，并加生地。可用川乌替代附子，则散寒之力增强。


3.4
瘀血阻络证

治宜活血化瘀，
通络止痛。
常选桃红四物汤。
“
四
物”活血养血，配以桃仁、红花破血化瘀。可加丹皮、炮山甲 、
皂刺、地龙活血通络止痛，银花、蒲公英清瘀热，薏苡仁清热除
湿止痛。


3.5
肝肾两虚证

治宜补肾活血，祛风除湿。常选补肾祛寒治
尫
汤。方用川续断、补骨脂、制附片、熟地、骨碎补、淫羊藿补肾
祛寒；
桂枝、
独活、
威灵仙、
麻黄、
防风祛风除湿止痛；
伸筋草、
松节、炙山甲、 牛膝通络止痛；苍术除湿；知母、赤白芍养阴清
热、缓急止痛。兼低热，或自觉肢体、关节发热者，去淫 羊藿，
加酒浸黄柏、地骨皮；筋挛节曲，肢体蜷缩者，去苍术、防风、
松节，加入薏苡仁、木瓜 、白僵蚕，并加重白芍、桂枝用量；舌
苔腻者，可去熟地，加砂仁或藿香。


3.6
痰瘀阻络证

治宜除痰通络止痛，常选小活络丹。方用川乌、
草乌、南星大温大热，祛寒痰、止痹痛；乳香、没药活血止痛；
地龙通利经络。
痰湿重加制半 夏、
陈皮、
茯苓、
白芥子化痰通络；
偏于痰热者，
加天竺黄、
川贝母、
丝瓜络；
痰阻经络者，
加僵蚕、
白芥子；瘀血重加丹参、丹皮、红 花、牛膝。


3.7
气阴两虚证

治宜益气养阴，活血 通络。常选生脉散合黄芪
桂枝五物汤。方用参、芪补益正气，配白芍、五味子、麦冬、生
姜、大 枣以护阴血助营气，佐以桂枝通阳解肌。可加忍冬藤、葛
根、海桐皮以舒筋通络。热邪明显时将桂枝改为 桑枝。


3.8
中成药治疗


4
、推拿治疗


推拿手法具有活血化瘀、通经活络、扶正祛邪的作 用，在类风湿
性关节炎综合疗法中占有重要地位，
在迅速缓解类风湿性关节疼