-
主
诉
:
转移性右下腹疼痛半天余。
现病史
:
患者缘于昨晚
9
时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，
约
6
小时后经脐周转移
至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就 诊，门诊行血常规检查提示：
WBC26.8
×
10
9
/L
、
N81.1%
、
RBC4.68
×
10
12
/L
、
Hb150g/L
、
PLT225
×
10
9/L
。故门诊拟
急性
化脓性阑尾炎
收住入科。病程中无 畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、
尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡 眠差，大小便基本正常。体重无明显减
轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史
:
一般健康状况
:
■良好
□一般
□差
药物过敏史
:
■无
□有
：
输血史
:
■无
□有
，血型：
外伤手术史：有。
2010
年
6
月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：
/
个人史
:
到过传染病流行区
:
■否
□是
：
饮酒
:
■无□有
：平均
/
两
/
天，时间
/
年；吸烟
:
■无□有
：量
/
支
/
天
,
时间
/
年
月经史
:
（< br>12
）
3-5/28-30
（
2013.03.15
）
，经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史
:
结婚年龄：
23
岁
配偶健康状况：良好。
家族史
:
亲属患肿瘤史：无
称呼：
/
肿瘤名称：
/
其他：
/
体
格
检
查
一般情况
:
T
37.2
℃
P
108
次
/
分
R
23
次
/
分
BP 120/80
mmHg
。
体重
60 kg
；发育
(
■正常
□不良
)
营养
(
□良好
■中等
□不良
)
体位自主
神志清楚
皮
肤
:
弹性好
水肿无
黄疸无
肝掌无
蜘蛛痣无
皮疹无
淤血无
其他：
/
浅表淋巴结肿大
:
■无
□有
：
头
颈
:
巩膜黄染
:
■无
□轻
□中
□重
瞳孔
:
■等大等圆
□不等
(
左
2.5
mm,
右
2.5mm)
、对光反射：灵敏
口唇发绀
:
■无□有
颈静脉怒张
:
■无□有
气管
:
■居中□偏移
(
□左
□右
)
甲状腺
:
■正常
□异常
：
其他：
/
胸
部
:
胸廓对称
呼吸运动正常
两肺呼吸音清
心律
:
■齐
□不齐
心率
108
次
/
分
病理性杂音未闻及
乳腺
:
■正常
□异常
：
其他：
/
腹
部
:
视诊：外形
:
■正常
□膨隆
□蛙状
□舟状
腹式呼吸
:
■存在
□消失
胃
(
肠
)
型
:
■无
□有
蠕动波
:
■无
□有
腹壁静脉
(
■无显露
□显露
□曲张
，方向：
)
手术瘢痕
:
■无□
有
，
部位
其他：
/
触诊：腹肌紧张度
(
■软
□紧张
□板样
)
，压痛
(
□无
■有
，部位：右下腹
)
反跳痛
(
□无
■有
，部位：右下腹
)
肝脏：肋下未触及
胆囊：肋下未触及
Murphy
征阴性
脾脏：肋下未触及
腹内
(
壁
)
肿块：
位置
/
，
大小
/ cm
×
/ cm
，
质地
/
，活动度
/
，
搏动
/
，压痛
/
其他：
/
叩诊：肝浊音界
:
■存在
□缩小
□消失
肝上界：右锁骨中线
第五
肋间
肝区叩痛
(
■无
□有
)
脾区叩痛
(
■无
□有
)
肾区叩痛
(
■无
□有
)
移动性浊音：
■阴性
□阳性
其他：
/
听诊：肠鸣音：
3-5
次
/
分
□亢进
□减弱
□消失
气过水声
(
■无
□有
)
血管杂音
(
■无
□有
，部位
)
脊柱四肢
:
脊柱
:
■正常
□畸形
：
压痛
(
■无
□有
)
，
部位：
四肢：杵状指
(
趾
)
无
肢体畸形：无
关节
:
■正常
□异常
(
)
下肢静脉曲张：无
下肢水肿：无
下肢溃疡：无
下肢坏疽：
无
直肠肛门
：未检。
外生殖器：
未检
神经系统：
生理性反射存在，病理性反射未引出。
其
他：
/
专
科
情
况
腹部平坦，未见肠 型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝
区无触痛，胆囊触痛阴性，
M urphy
征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压
痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓 音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声
及血管杂音。
辅助检查
1.
血液常规检查（
2013-03-28
我院 ）提示：
WBC26.8
×
10
9
/L
、
N81. 1%
、
RBC4.68
×
10
12
/L
、
Hb150g/L
、
PLT225
×
10
9
/L
。
初步诊断：
1.
急性化脓性阑尾炎
2.
胆囊切除术后
医师签名
:****
日期
:2013-03-28
入院诊断：
1.
急性化脓性阑尾炎
2.
胆囊切除术后
医师签名
:****
日期
:2013-03-28
2013-03-28 09:50
病例特点
:
1.
患者
***
、女、
57
岁，住
*
组；
2.
因
转移性右下腹疼痛半天余
收住入科；
3.
查体：
T37.2
℃、
P108
次
/
分、R23
次
/
分、
BP120/80mmHg
。神清，精神可。心
肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触
及，胆 囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，
Murphy
征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴
性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正
常，未闻及气 过水声及血管杂音；
4.
辅助检查
：
血液常规检查提示：
WBC26.8
×
10
9
/L
、N81.1%
、
RBC4.68
×
10
12
/L
、
Hb150g/L
、
PLT225
×
10
9
/ L
。
初步诊断
:
1.
急性化脓性阑尾炎
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