栀子叶Dr.于士柱讲课内容-组织细胞增生性病变的病理学与鉴别要点

2021年2月24日发(作者：十二指肠炎的症状)
组织细胞增生性病变的病理学与鉴别要点

于士柱

天津医科大学总医院

天津市神经病学研究所

一、组织细胞增生症
X
㈠

同义词：

组织细胞增生症
X
（
Histiocytosis
X
；< br>HX
）是一组原因不明的树突状郎格罕细胞
(Dendritic
Langerhans’
cells
)
增生性疾病，故又称其为郎格罕细胞组织细胞增生症
( Langerhans’ cell histiocytosis )
或郎格罕细胞肉芽肿（
Langerhans’ cell granuloma
）
。
HX
包括嗜酸性肉芽肿（
Eos inophilic granuloma
；
EG
）
，韩
-
薛
-
柯病（
Hand-Schü
ller-Christian
d isease
；
HSCD
）及勒
-
雪病
(Letterer -Siwe disease
；
LSD)
。当
HX
以
EG< br>的形式累及下丘
脑和神经垂体时又叫做下丘脑肉芽肿
（
Hypothalami c granuloma
）
，
盖奇尔肉芽肿
（
Gagel’s
granuloma
）或阿亚拉病（
Ayala’s disease
）
。

㈡

发病率、年龄与性别：

在
15
岁以下儿童中
, HX
的发病率为
0.2~0.5< br>例
/10
万人
/
年，
其中以
EG
最常见。< br>EG
可
发生于任何年龄，但以儿童和青少年多见，
20
岁以下者占62%
；
HSCD
的发病年龄比
EG
小，
常见于
5
岁以下儿童；
LSD
一般发生于
3
岁以下婴幼儿。
HX
的发病无明显性别差异。

㈢

发生部位：

EG
为单发性
HX
，最好发于颅骨（颅底与眶区多见）和脊椎骨，并可突破骨皮质
侵犯颅内或椎管内；部分
EG
原发于
CNS
内，无骨病变，常见于下丘脑和< br>/
或神经垂体
（即下丘脑肉芽肿、盖奇尔肉芽肿或阿亚拉病）
，偶见于脉络丛及 大脑脑叶内。
HSCD
为多发性
HX
，通常为多骨受累，多累及颅骨、下丘脑 和
/
或神经垂体。
LSD
为全身播散
性
HX
，广泛 累及皮肤、淋巴结、肝脾等内脏，少数累及
CNS
，病变主要位于骨外，也
可有溶骨性 病灶出现。

㈣

临床表现：

EG
和
H SCD
多有受累骨局部疼痛。
HSCD
和
LSD
患儿中，
2 5%
有尿崩症，这部分
病例可伴有下丘脑功能异常的表现（肥胖、性腺功能减退及生长迟缓）< br>。
HSCD
可出现
颅骨多发性溶骨、尿崩症及突眼（同时有眶内病变）三联症。
HX
累及
CNS
时，还可出

1
现颅内压升高的 症状和体征、
颅神经瘫、
癫痫发作、
视觉异常
（视野缺损及视神经萎缩）、
共济失调及偶见进行性加重的四肢瘫或下肢瘫。
颅内
HX
病变的
CT
及
MRI
检查可表现
为：①

脑实质外实性肿块；②

灰质和白质内境界清楚的多发性病变；③

境界不清的
白质内病变；④

垂体柄增粗；⑤

小脑的脱髓鞘病变。

㈤

肉眼形态：

颅内的< br>HX
病变常为黄色或白色，可以是位于硬脑膜的散在结节，也可呈颗粒状浸
润于脑实质内 ，病变的境界可清楚，也可模糊不清。

㈥

组织学形态：

EG
由郎格罕细胞、巨噬细胞及由其衍变来的泡沫细胞、淋巴细胞、浆细胞和不定
量的嗜酸性 白细胞组成。增生的郎格罕细胞无异型，直径
15~25μm
，胞浆丰富红染、淡
粉染 或较清亮，边界不清；核稍偏位，卵圆形、肾形或不规则析皱，染色质匀细呈空泡
状，可见纵行核沟，核 仁不明显，核分裂不常见；胞浆内可含有吞噬的含铁血黄素和红
细胞，也可含有胆固醇（形成泡沫细胞）
。可见多核巨细胞及继发性纤维化和坏死，并
可形成由嗜酸性白细胞聚集而成的嗜酸性小脓肿。 晚期可以泡沫细胞和
/
或纤维化为主。
HSCD
的组织学形态与
EG
相同，
LSD
则以郎格罕细胞增生为主，炎细胞浸润不明显，
多核巨细胞、纤 维化及坏死均少见。个别脑内
HX
的病变呈脱髓鞘的组织形态学表现，
而且病变内无有 或仅有散在郎格罕细胞浸润。

㈦

超微结构：

郎格罕颗粒（
Birbeck
颗粒）是郎格罕细胞中具有诊断意义的超微结构标志。 该颗
粒位于胞浆内（可能起源于细胞膜和
/
或高尔基复合体）
，直径
34nm
，长度不等，呈杆
状或呈一端膨大的网球拍状，
有横纹及与其长轴平行的中心 线，
使其杆状部分呈拉链样。

㈧

免疫组织化学与分子遗传学：

郎格罕细胞表达
S-100
蛋白、< br>波形蛋白
（
Vimentin
）
及组织细胞标记物
HLA-D R
、
β2
微球蛋白和
CD1a
，部分表达
CD68
，很少表达
MAC387
，不表达溶菌酶（
Lysozyme
）
、< br>LCA
和
CD15
（
详见附表
）
。
CD1a
是郎格罕细胞具有诊断价值的相对特异性标记物。用
PCR
对来自女性患者的
HX
组织标本进行的
X
染色体失活分析，
提供了
HX
的郎格 罕细
胞呈肿瘤性单克隆增生的初步证据。



2
㈨

鉴别诊断
:
1. EG
、
HSCD
及
LSD
之间的鉴别：
三者基本病变相同，确切区分必须密切结合临
床情况和 影象学表现。单就组织学形态而言，一般
EG
和
HSCD
由增生的郎格罕细胞 与
大量浸润在其间的各种炎细胞组成，
并可见多核巨细胞、纤维化及坏死；
LSD则主要是
郎格罕细胞增生，其它细胞成分、纤维化及坏死均很少见。

2. EG
、
HSCD
及
LSD
与罗塞－道夫曼病之间的鉴别：
后者病变主要由泡沫状巨
噬细胞组成，无多核巨细胞，可见有诊断意义的特征性大“吞噬性”组织细胞 ，其泡
沫状胞浆内含有多个形态保存完好的淋巴细胞和浆细胞，有时还含有红细胞；免疫学
表型 鉴别
详见附表
。

3. EG
、
HSCD
及
LSD
与噬血细胞性淋巴组织细胞增生症之间的鉴别：
后者病变为脑
膜及脑实质内弥 漫性巨噬细胞和淋巴细胞浸润，无多核巨细胞，常见多发性脑坏死；巨噬
细胞浆内不但可含有较多被吞噬 的红细胞，还可含有白细胞，免疫学表型鉴别
详见附表
。

4. EG
、
HSCD
及
LSD
与霍奇金病的鉴别：
后者可见典型诊断性R
－
S
细胞，
R
－
S
细胞表达
CD1 5
（
Leu M1
）及
CD30 (Ki-1
；
BerH2 )
，不表达
CD1a
、
CD68
、
HLA-DR
、
β
2
微球蛋白、
S-100
蛋白及波形蛋白。

5. EG
、
HSCD
及
LSD
与非霍奇金恶性淋巴瘤（< br>NHL
）的鉴别：
后者主要由处于不
同分化阶段的肿瘤性淋巴细胞
（< br>LCA
和相应淋巴细胞相关抗原阳性）
组成，
并形成血管
周围套袖，< br>B
NHL
的肿瘤细胞还表达单克隆性（κ或λ型）
sIg
或
cIg
；
NHL
细胞不表
达
CD1a
、
CD68
、
HLA- DR
、β
2
微球蛋白、
S-100
蛋白及波形蛋白。

6.
颅内
EG
与淋巴瘤样肉芽肿病的鉴别：
后者病变以血管为中心 ，
并有异型淋巴样
细胞浸润和破坏血管壁结构及继发动脉瘤形成。病变区中以异型淋巴样细胞浸 润为主，
可见浆细胞、组织细胞和丛状肿瘤性大细胞灶形成，仅偶见嗜酸性白细胞存在。

7. EG
及
HSCD
与浆细胞肿瘤的鉴别：
三者均可产生溶骨性改 变，但后者的不同亚
型均由表达单克隆性（κ或λ型）
cIg
的肿瘤性浆细胞组成，无 表达
CD1a
的郎格罕细
胞（详见本节浆细胞肿瘤部分）
。

8.
颅内
EG
与浆细胞肉芽肿的鉴别：
后者以肉芽组织为背景，< br>其中浸润成熟的多克
隆性浆细胞（
cIg
κ和λ均阳性）
，并混有不定 量的中间型浆细胞样淋巴细胞及散在的急
性炎细胞和组织细胞。无郎格罕细胞和多核巨细胞。

9.
有些颅内
HX
的组织学形态可呈脱髓鞘表现，
需与其它脱髓鞘 疾病鉴别。
通过组织
学和免疫组织化学观察，在病变中找到
CD1a
阳性的郎 格罕细胞是鉴别两类病变的关键。
当
HX
病变中无郎格罕细胞时，则主要靠密切结合全 身临床情况和影象学表现予以区分。


3
㈩

生物学行为与预后：

关于
HX
病变的性质和生物学行为还存在争议 ，
目前认为：
EG
多数是反应性病变，
少数可能是交界性的（可进展为
HSCD
或
LSD
者）
；
HSCD
多数为交界性病变，少 数可
能是恶性的（可进展为
LSD
者）
；
LSD
全是恶性病 变。绝大多数研究证实
HX
的细胞异
型性及核分裂多少没有预后意义。全部
H X
的
5
年、
15
年、
20
年总生存率分别为
88%
、
88%
、
77%
，而
HSCD
和
LSD
的总死亡率约为
40%
。部分
EG
可自愈，大部分经手术和
/
或适当放疗可治愈，少数进展为
HSCD
或
LSD
；部分
HSCD
也可自愈，大部分经适当
化疗可治愈，少数进展为
LSD
； ＜
6
个月的
LSD
患儿，一般在诊断后
6
个月内死亡，年
龄稍大者适当化疗可延长生存期，偶尔达
1~2
年。
64%
的
HX
患者出现后遗症，包括：
骨缺损畸形（
42%
）
、尿崩 症（
25%
）
、生长迟缓或停滞（
20%
）
、听力丧失（< br>16%
）及其
它
CNS
功能障碍（
14%
）
。

二、非郎格罕细胞性组织细胞增生症

非郎格罕细胞性组织细胞增生症（
Non-
Langerhans’ cell histiocytosis; NLCH
）与
HX
不同，它们不是起源于树突状郎格 罕细胞，而是一组巨噬细胞增生性病变，其中可累及
CNS
者主要有以下疾病。

㈠

罗塞
-
道夫曼病

( Rosai- Dorfman disease
；
RDD )

1.
同义词：
伴巨大淋巴结病的窦组织细胞增生
(
Sinus

histiocytosis
with
massive
lymphad enopathy)
，特发性窦组织细胞增生性巨淋巴结
(Idiopathic sinus histiocytosis with
massive lymphonodi)
。

2.
组织发生：
RDD
是一 种病因不明的巨噬细胞增生性疾病，其发生可能与感染或
免疫缺陷有关。分子生物学分析证实
R DD
的巨噬细胞呈多克隆性增生，提示其可能是
一种非肿瘤性病变。

3.
发病率、年龄与性别：
Rosai
和
Dorfman
（
19 69
年）首先报道
4
例，
1972
年又报
道
30< br>例，
以后不断有报道，
我国也有零星报道。
淋巴结的
RDD
主 要见于儿童和青年人，
10
岁以下最常见，但颅内
RDD
患者几乎都是成年人 。男女发病比例近似。

4.
发生部位：
RDD
最常见于颈部淋巴 结，约
1/4~1/3
的
RDD
累及包括
CNS
在内
的结外组织或器官。颅内的典型病变为基底部位于硬脑膜的单发或多发性肿块，病变也
可位于鞍内或蛛 网膜。眶内
RDD
也可随病变扩展侵入颅内。


4