顶叶的功能前列腺增生症(新)解读

2021年2月24日发(作者：前列地尔)
前列腺增生

概述、定义

良性前列腺增生（
benign prostatic hyperplasia, BPH
）是引
起中老年男性排尿障碍原因中 最为常见的一种良性疾病。
主要表现为
组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前 列腺增大
（
benign
prostatic
enlargement,
BPE
）
、
下尿路症状
（
lower
urinary
tract
symptoms,
LUTS
）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口
梗阻（
bladder outlet obstruction, BOO
）
。组织学上
BPH
的 发病
率随年龄的增长而增加，
最初通常发生在
40
岁以后，
到
60
岁时大于
50
％，
80
岁时高达
83
％。与 组织学表现相类似，随着年龄的增长，
排尿困难等症状也随之增加。大约有
50
％组织 学诊断
BPH
的男性有
中度到重度下尿路症状。
有研究表明似乎亚洲人较美洲 人更易于产生
中
-
重度
BPH
相关症状。
PH
发生 的具体机制尚不明确，可能是由于上
皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。
相关因 素有：
雄
激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞的相互作
用、生长因 子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等。

临床表现

前列腺增生的早期由于 代偿，
症状不典型，
随着下尿路梗阻加重，
症状逐渐明显，
临床症状包括储尿 期症状，
排尿期症状以及排尿后症
状。由于病程进展缓慢，难以确定起病时间。

1.
储尿期症状

（
1
）尿频、夜尿增多尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次

1
尿量不多。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量
因而减少，排 尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频
愈加明显，且伴有尿痛。

（< br>2
）尿急、尿失禁下尿路梗阻时，
50%
～
80%
的患者有尿 急或急迫性
尿失禁。

2.
排尿期症状

排尿困难：随着腺 体增大，机械性梗阻加重，排尿困难加重，下尿路
梗阻的程度与腺体大小不成正比。
由于尿道阻 力增加，
患者排尿起始
延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸
使腹压增减，出现尿流中断及淋 漓。

3.
排尿后症状

尿不尽、残余尿增多：残余尿是膀胱逼尿肌 失代偿的结果。当残余尿
量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道
溢 出，
称充溢性尿失禁。
有的患者平时残余尿不多，
但在受凉、
饮酒、
憋尿，
服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，
可突然发生急性
尿潴留。
患者尿潴留的症状可时好时坏。
部分患者可以是急性尿潴留
为首发症状。

4.
其他症状

（
1
）血尿前列腺黏膜上毛细血管充血及小 血管扩张并受到增大腺体
的牵拉或与膀胱摩擦，
当膀胱收缩时可以引起镜下或肉眼血尿，
是老
年男性常见的血尿原因之一。膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿

2
潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。

（
2
）泌尿系感染 尿潴留常导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排
尿困难等症状，且伴有尿痛。当继发上尿路感染时，会 出现发热、腰
痛及全身中毒症状。
平时患者虽无尿路感染症状，
但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。

（
3
）膀胱结石下尿路梗 阻，特别在有残余尿时，尿液在膀胱内停留
时间延长，可逐渐形成结石。伴发膀胱结石时，可出现尿线中 断，排
尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。

（
4
）肾功能损害 多由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏，患者
就诊时的主诉常为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡 和意识迟钝。
因此，
对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，
应首先排除前列腺增生。

（
5
）长期下尿路梗阻可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部 包块或肾
积水引起的上腹部包块。
长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、
痔和
脱肛。

诊断

前列腺增生患者由于为老年患者常合并有其他慢性疾病。诊断 时
应重视患者全身情况，进行详细体检、化验，注意心、肺、肝、肾功
能。排尿困难症状结合诸 项检查，可明确诊断。

1.
直肠指诊

直肠指诊为简单而重要的诊 断方法，
在膀胱排空后进行。
应注意前列
腺的界限、
大小、
质地。< br>前列腺增生时，
腺体可在长度或宽度上增大，

3
或二者均有增大。临床用不同方法描述前列腺增大的程度。

但直肠指诊估计前列腺大 小有一定误差。
如中叶突向膀胱，
直肠指诊
时前列腺腺增大则不明显。
同时，
直肠指诊如发现前列腺上有可疑硬
结，应作穿刺活检，以排除前列腺癌的可能。同时应注意肛门 括约肌
收缩功能，以排除神经源性膀胱功能障碍。

2.B
超检查

用
B
超检查，观察前列腺的大小、形态及结构。常用的方法有经直肠
及经腹超 声检查。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。

经直肠
B
超检查时还 可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，
了解下尿路梗阻的动态变化，
也可了解治疗后状 态。
经腹
B
超检查在
国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠
B
超检查。

3.
尿流动力学检查

尿流动力学检查可较完 整地对排尿功能作出客观评价。
其中最大尿流
率、平均尿流率、
排尿时间及尿量意义较 大。最大尿流率为重要的诊
断指标。
应注意尿量对最大尿流率结果的影响。
检查过程中 排尿量为
250
～
400ml
者为本项检查的最佳尿量，
150～
200ml
者为最小尿量。
对多数
50
岁以上男性而言，最大尿流率达到
15ml/s
即属正常。
测定
尿流率时，可同步进行膀胱 测压有助于判断逼尿肌功能及其损害程
度，以准确掌握手术时机。
下尿路梗阻后，如逼尿肌持续 有无抑制性
收缩，
将会进展为低顺应性和高顺应性膀胱，
手术后尿流率虽可恢复
正常，但逼尿肌功能有时却难以恢复。

4.
残余尿测定


4
由于膀胱逼尿肌可通过代偿的方式克服增加的尿道阻力，
将膀胱内尿
液排 空，因此前列腺增生早期无残余尿也不能排除下尿路梗阻的存
在。一般认为残余尿量达
50～
60ml
即提示膀胱逼尿肌处于早期失代
偿状态。

排尿后导 尿测定残余尿较准确。
用经腹
B
超测定残余尿的方法更加简
便，
患者 无痛苦，
且可重复进行。
但残余尿量较少时则测量不够准确。
静脉肾盂造影在膀胱充盈 期及排尿后各摄片一张以观察残余尿的方
法，因不能定量实用价值不大。同位素浓度测定，即浓度定量， 可根
据不同浓度溶液容量的方法测定，为最准确的方法，但成本较高，难
以普及。

5.
泌尿系造影

前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上 可见两侧
输尿管口间距增大，
输尿管下段呈钩形弯曲，
如有肾和输尿管积水多
为双侧性，
但扩张程度也可能并不一致。
膀胱区可见突出的充盈缺损，
为前列腺突入所 致。

6.
膀胱镜检查

正常人精阜至膀胱颈部的距离约
2 cm
，颈部呈凹面，后唇平坦。前列
腺增生时后尿道延长，
颈部形态随各叶增生程度而 改变，
自凹面消失
至腺叶凸出。尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与
膀胱颈距离增宽。输尿管间嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形
成。

7.
其他


5
磁共振成像对前列腺增生的诊断无特殊价值，
但可协助鉴别早期前列
腺癌。

临床中本症的诊断主要靠病史、
直肠指诊及
B
超检查。
膀胱镜检查在
必要时可施行，
并需进一步了解有无上尿路扩张及肾功能损害，
有无
神经性膀 胱功能障碍、
糖尿病所致的周围神经炎及心血管疾病，
最后
估计全身情况及决定治疗方 案。

治疗

下尿路症状是
BPH
患者的切身感受，
最为患者本人所重视。
由于
患者的耐受程度不同，
下尿路症状及其所致生活质量的下 降是患者寻
求治疗的主要原因。
因此，
下尿路症状以及生活质量的下降程度是治
疗措施选择的重要依据。
应充分了解患者的意愿，
向患者交代包括观
察等待、药物治 疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。

一、观察等待
(watchful waiting)

观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括 患者教育、生
活方式指导、
随访等。
因为
BPH
是前列腺组织学一种 进行性的良性增
生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，
BPH
患者中只有
少数可能出现尿潴留、肾功不全肾功能不全、膀胱结石等并发症。因
此，
对于大多数< br>BPH
患者来说，
观察等待可以是一种合适的处理方式，
特别是患者生活质量尚 未受到下尿路症状明显影响的时候。

1
．推荐意见

轻度下尿 路症状（
I-PSS
评分≤
7
）的患者，以
及中度以上症状（
I-PSS
评分≥
8
）同时生活质量尚未受到明显影响
的患者可以采用观察 等待。


6
接受观察等待之前，
患者应进行全面检查
（ 初始评估的各项内容）
以除外各种
BPH
相关合并症。


2
．临床疗效

接受观察等待的患者在随访至
1
年时< br>85%
保持
病情稳定，
5
年时
65%
无临床进展。一 项研究将
556
名有中度下尿路
症状的
BPH
患者分为外科治疗和观 察等待两组，
随访到
5
年时观察等
待组有
36%
的患者转入 外科治疗组，
64%
保持稳定。

3
．观察等待的内容
< br>（
1
）患者教育：应该向接受观察等待的患者提供
BPH
疾病相关知识
,
包括下尿路症状和
BPH
的临床进展，特别应该让患者了解观察< br>等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。
BPH
患者
通常更关 注前列腺癌发生的危险，
研究结果显示有下尿路症状人群中
前列腺癌的检出率与无症状的同龄人 群无差别。

（
2
）生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如
夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于
1500ml
。
酒 精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等
症状。因此，应适当限制酒精类和含咖 啡因类饮料的摄入。指导排空
膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望
中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间
歇时间。

< br>合并用药的指导。
BPH
患者常因为合并其他全身性疾病同时使
用多种药物，< br>应了解和评价患者这些合并用药的情况，
必要时在其他

7
专科医师 的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。
治疗
同时存在的便秘。

4.
随访

随访是接受观察等待
BPH
患者的重要临 床过程。
观察
等待开始后第
6
个月进行第一次随访，
以后每年进行一 次随访。
随访
的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及
BPH< br>相关合并症和
/
或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或
外科治疗。 随访内容为初始评估的各项内容。

二、药物治疗

BPH
患者药物 治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目
标是延缓疾病的临床进展，
预防合并症的发生 。
在减少药物治疗副作
用的同时保持患者较高的生活质量是
BPH
药物治疗的 总体目标。

1
．α
-
受体阻滞剂

（
1
）α
-
受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α
-
受体阻滞剂
是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，
松弛平滑肌，
达到缓解膀 胱出口动力性梗阻的作用。
根据尿路选择性
可
将
α
-
受体
阻
滞
剂
分
为
非
选
择
性α
受
体
阻
滞
剂
（
酚
苄
明，
Phenoxybenzamine
）
、选择性α
1
受体阻滞 剂（多沙唑嗪
Doxazosin
、
阿呋唑嗪
Alfuzosin
、 特拉唑嗪
Terazosin
）和高选择性α
1
受体阻
滞剂
（坦索罗辛
Tamsulosin-
α
1A>
α
1D
，萘哌地尔
Naftopidil-
α
1D>
α
1A
）。

（
2
）
推荐意见
：
α
-
受体阻 滞剂适用于有下尿路症状的
BPH
患者。
推荐坦索罗辛、
多沙唑嗪、
阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于
BPH
的药物治疗。

8