维a酸乳膏多少钱屈光性角膜手术后常见并发症的诊断和处理

2021年2月24日发(作者：胃癌的早期症状)
角膜上皮下雾状混浊



(
一
)
定义



角膜上皮下雾状混浊
(haze)
是指 准分子激光屈光性角膜手术后切削区出现的上皮和基质交界面下的混
浊。在术后
10
天 即可见到，通常
3~6
个月达到高峰，以后逐渐减轻。
Haze
发生率
2.5%
，其中≥1.0
级

占
0.63%
，
≥2.0
级

占
0.14 %
（李莹，
2003
）
。
发生率：
PRK
2.5%
男性
>
女性

≥1.0
级

0.63%
≥2.0
级
0.14%
；
LASEK 1.5%
。

高度近视、瘢痕体质、用药不足及因眼压升高而停用激素者多见。积极有 效地治疗可以减轻或消失。



(
二
)
临床表现



为不同程度的角膜上皮下的混浊。
haze
的临床分级近年来是有变化的，目前应用的是
5
级分类方法。



角膜雾状混浊的分类标准：



1
、
0
级：角膜完全透明，无混浊



2
、
1
级：在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊



3
、
2
级：在裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察虹膜纹理



4
、
3
级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理



5
、
4
级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理



由于角膜混浊程度 差异，临床表现也不相同。小于
2
级
haze
往往不影响视力；较明显的haze
，患者
常常主诉有视物模糊不清、视物发散、视力下降，且伴有屈光回退。



值得提出的是
haze
不同于角膜薄翳、斑翳。在第一章我 们了解了角膜的病理。角膜薄翳、斑翳是由于
角膜组织受致病因子侵袭后，产生的角膜炎症反应、组织细 胞变性、坏死、脱落、增生、修复、结缔组织
填充所致的角膜永久性的瘢痕形成。经治疗不能减轻或消失 。



(
三
)
产生机理及原因



主要由于术后基底膜不规则，角膜上皮细胞增生活跃，在角膜创伤修复过程中成肌 纤维细胞及其分泌
的过多紊乱排列的胶原纤维出现所致。



造成原因分析：




(1)
性别：男性重于女性；




(2)
屈光度数 高，切削深，则创面愈合反应明显，混浊严重，即角膜混浊程度与欲矫正屈光度和切
削的深度有关；



(3)
与伤口愈合的个体差异有关；




(4)
切削时间长，激光脉冲所致的角膜表面温度升高加重角膜反应，混浊明显；




(5)
角膜上皮刮除不均匀、表面不光滑，造成角膜修复反应明显。



(
四
)
预防及处理




1
、预防：筛选出瘢痕体质患者不施手术；
PTK
去上皮；可采用多步切削；合理的糖皮 质激素应用。




2
、处理：




1
）局部使用糖皮质激素药物治疗：糖皮质激素能预防及治疗
h aze
，主要在于它对胶原的代谢有三
个方面的作用：




(1)
抑制胶原
a-
肽链的合成；




(2)
抑制脯氨酰羟化酶的合成，
a-
肽链中的脯氨 酰不能羟化则不形成三联螺旋，
也不能分泌出细胞；




(3)
诱导成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原的分解。另外，糖皮质激素还可减少基质中透明 质酸的
含量，间接抑制胶原产生。




2
）
PTK
及机械去上皮后，再次手术。

激素性高眼压



(
一
)
定义



激素性高眼压
(corticosteroid induce ocular hypertension)
是指 眼局部较长时间应用糖皮质激
素，使患者眼压升高≥22mmHg，不伴有视野缺损及视神经损害者。激 素性高眼压多在术后
3
周后出现。男
性患者发生率高于女性。高眼压的发生与原屈光状 态无关；与个体因素及应用激素类型、浓度、用药次数
及疗程有关。临床统计显示，使用
1%< br>强的松龙术后
1
、
3
个月发生率分别为
9.89%
和
15.05%
，艾氟龙发生
率较低。



(
二
)
临床表现



由于长期应用糖 皮质激素后，出现眼压升高≥22mmHg，眼底及视野检查正常。停用激素或局部、全身
应用降眼压药 物后，多数眼压可恢复正常。其主要危害是造成患者视力下降，严重者可导致视野缺损、视
神经损伤而导 致激素性青光眼。



（三）产生机理及原因



1
、
机理：
激素性高眼压或激素性青光眼危险因素为原发性青光眼 患者及其一级亲属中高度近视和糖尿
病患者。原发性青光眼患者及其一级亲属中、高度近视患者开角型青 光眼的发生率为
16.83%
，而正常人群
为
6.99%
。
PRK
手术的对象可有中度和部分高度近视，
较长时间应用激素必将增加激素性高眼压或激素性 青
光眼发生的危险。但并非应用激素后眼压均升高，这与多种因素有关。



目前研究其产生机制：



(1)
小梁细胞微丝进行性改变，直接影响了小梁细胞的形态及吞噬功能；



(2)
小梁细胞外间质成分改变，房水排出减少；



(3)
肌动蛋白的重组，抑制了小梁的正常收缩，房水排出减少；



(4)
基因表达调控异常，
应用激素后可引起小梁细胞
(
特别是生长中的细胞
)
内
mRNA
和蛋白质的生物合
成，从而抑制 小梁功能；



(5)
遗传因素。



2
、原因：



(1)
用药时间长、次数多；



(2)
药物升压作用强；



(3)
青光眼高危人群；



(4)
遗传因素。



激素性高眼压与激素性青光眼的区别：激素性青光眼
(corticosteroid
glaucoma)
是指眼局部较长时间
应用糖皮质激素，使患者眼压升高
>22m mHg
，并伴有视野改变及视


神经损害。处理原则：



①立即停用激素，



②局部、口服或静脉给予降眼压药物



③观察视野、眼压、视力、眼底变化



④必要时可手术治疗。



(
四
)
预防及治疗



1
、预防：



(1)
术前详细询问青光眼家族史，有青光眼家族史患者慎重手术；



(2)
对于高度近视
(
特别是男性患者
)< br>进行严格术前检查及术后监测，注意眼压、
眼底、
视乳头杯
/
盘比的检查，必要时进行视野检查、饮水及眼压描记；



(3)
注意眼压测量方法。
因
PRK
后角膜中央变薄，
曲率改变，
表面不 平，
可出现眼压误差，
Goldmann
及
非接触眼压计误差较小；



(4)
术后
3
周开始测量眼压，尤其高度近视患者；
(5)
注意激素用量及用药种类，选择升压作用低的
激素。



2
、治疗：



(1)
视眼压升高的程度，停用或减少糖皮质激素的应用；



(2)
眼局部点用或口服降眼压药物，常用药有：
0.5% timolol
滴眼液，

每日二次，
1~2
周可至眼压
恢复正常；如眼压≥30mmHg，还须立即口服
Diamox
125mg
，每日二次，

首次加倍，一般
1~2
周后眼压可
降至正常；必要时静脉输入
20%
甘露醇
250~500ml
，

每日一次。

屈光回退



(
一
)
定义



屈光回退
(regression)
：目前尚无十分确切的定义 。一般指屈光性角膜手术后一段时间内，屈光度较
上次复查时减低而出现治疗效果的减退现象。



庞国祥等对
PRK
后随访
1
年以上的
4783
只眼进行统计
(1998)
，术前屈光度
-4.00~
- 14.50D
，发现回退
≥1.0D
的
103
只眼。李莹等对
44580
只眼进行统计（
2003
），屈光回退
3.2%
，轻度 近视
0.02%
，男女比例
无统计学意义。回退易发生于：
(1)
高度近视；
(2)
有瘢痕体质倾向；
(3)
年龄偏大；
(4)
高眼压等患者。
预期矫正度与回退有直接关系，中度近视 回退率
1.17%
，高度近视回退率
6.93%
。高年龄组高于低年龄组。< br>男性
2.30%
，女性
2.10%
。较严重上皮下混浊多与回退伴行。 因激素性高眼压，减少或停用局部糖皮质激素
的应用可导致回退。
回退时间多发生在术后
12
个月，
占
52.43%
，
仍有
9.75%
的 回退出现在术后
24
个月内，
详细情况见表
4-1
。回退常伴
K
值增大。





















(
二
)
临床表现




(1)
再度出现屈光减低；




(2)
患者出现裸眼视力下降，验光后配戴适宜屈光度镜片可获得视力矫正；




(3)
常伴有
haze
出现；




(4)
部分患者有高眼压史。