婴儿补充dha组织细胞增生症

2021年2月24日发(作者：声音嘶哑)
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组织细胞增生症
X(
血液系统）



【概述】



儿童时期组织细胞增生症（
ch ilchoodhistiocytosis
）是一组以单核
-
巨噬细胞增生为共同特 点的
疾病。由于此类疾病的病因与发病机理尚不十分清楚，因而分类比较困难。近年来国际组织细胞协会
（
HistiocyteSociety
）解决了分类和诊断问题，将此类疾病分为三 大类（表
41-1
），即Ⅰ类郎格罕
细胞组织细胞增生症；Ⅱ类家族性嗜血性淋巴组织 细胞增生症和感染合并嗜血细胞综合征；Ⅲ类恶性
组织细胞病和急性单核细胞白血病。对此类疾病不能仅 靠临床症状和一般实验室检查，必须作病灶部
位的活组织检查方可作出确切的诊断。

表
41-1
儿童时期组织细胞增生症分类

分类

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

单核
-
吞噬细胞系的恶性细
细胞型

郎格罕细胞

单核
-
巨噬细胞

胞

具
有
抗< br>原
和
吞
噬
细
细胞功能

抗原表达

胞


诊
断
特
异
镜下可见
Bir beck
颗粒，病灶部位细胞具有
OKT6
阳
组
化
染
色
非
特
异
性
形态呈恶性组化染色非特
性细胞

性的单核巨噬细胞特点

脂酶阳性

异脂酶阳性

家
族
性
嗜
血
性
网
状
恶性网状细胞病、急性 单核
病名

LCH

细胞增生症

细胞白血病



一、郎格罕细胞组织细胞增生症

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郎格罕细胞组织细胞增生症（
Langerhanscell histiocytosis< br>，
LCH
）以前曾命名为组织细胞增生
症
x
（
His tiocytosisx
，
Hx
）多认为是一组反应性增殖性疾病。近年来由于分子生 物学、免疫组织化学
以及超微结构技术的进展，已将本症的研究工作引向深入，逐渐在分型、诊断、治疗 和对预后的评估
等方面取得了新的进展。对本症的认识逐渐提高，以北京儿童医院为例，
195 6
～
1982
年
26
年中，
共收治
172
例，
1982
～
1991
年仅
9
年中，收治本症
1 78
例。



本症是以
Langerhans
细 胞（
LC
）异常增生为特点。既往根据临床症状将本症分为三种类型，即
骨嗜酸肉芽肿 ，韩薛柯氏综合征和勒雪综合征。骨嗜酸肉芽肿在成人发病多侵犯长骨，而在儿童则多
见于颅骨、脊柱、 肋骨和骨盆骨，病灶可为单一性或多发性。韩薛柯综合征多见于幼儿和学龄前儿童，
以膜性骨的溶骨性改 变、突眼和尿崩为常见症状，一般无生命危险，但多呈慢性或病灶进展；勒雪氏
病多发生在婴幼儿时期， 病情重，以内脏和皮肤、肺和骨骼等多脏器浸润为主，病情进展，病死率较
高。由于本症的临床形式表现 复杂，预后差别很大，一些病理学家提出是否有一种以上的
LCH
存在和
是否局限形式 为

良性

而弥漫性形式为

恶性

等新的研究课 题。



本症的发病率尚无确切的统计，据估算发生在一岁内的约为
1/10
万；
15
岁以下的约为
0.2/10
万。此估算一般未包 括单一病灶的骨嗜酸肉芽肿和韩雪柯氏综合征。



【病因及发病机制】



病因尚不明确，
近年来多认为本 症是一种免疫性疾病。
自从
Basset
等首次在本症患者的病变组织
中发现
Birbeck
颗粒，并经多种免疫组织化学方法检查，进一步证实了此种细胞的特异性非常接 近正
常的
LC
，
由此确立了本症是由于
LC
异常增生的结果 。
LC
是单核
-
巨噬细胞系统中的表皮树状突细胞，
虽然它的吞噬功 能较弱，但在免疫传入系统中起重要作用。它具有
T
细胞抗原表达和诱发延迟性超敏
反 应的作用，可分泌具有生物活性的细胞因子，如白细胞介素
I
（
IL-1
）和
PGE2
等，促使破骨细胞功
能亢进而发生溶骨现象，造成典型的骨损害症状。

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于病变的早期 即呈增生性肉芽肿样病变，可见胞浆呈均匀粉色，核弯曲如咖啡豆样，核仁明显的
LC
，细胞直 径约
13μ。电镜下在胞浆内可见如网球拍状或棒状的
Birbeck
颗粒（图
41-1
）。组织化
学染色
S-100
蛋白呈阳性，并与花生凝集素和OKT6
（
CD1a
）单克降抗体发生反应。曾推论
Birbeck颗粒可能是一种病毒颗粒，但尚未被证实。总之，目前皆认为本症是一种非肿瘤性的
LC
细 胞增生，
此种增生可能由于内源或外源性刺激导致免疫调节功能紊乱。



Osband
等发现病人有
T
淋巴细胞组织胺
H2
受体缺乏 ，此后又有报道
T
抑制细胞减低。诊断时
T
辅助与
T
抑制细 胞的比例（
CD4/CD8
）升高；但亦有报道
CD4
降低，
CD4 /CD8
在诊断时降低，
随着病情好转而升高。提示本症的免疫学紊乱复杂，有待进一步深入研 究。



病理所见除病灶部位可见
LC
外，尚有嗜酸细胞 、巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。病程
进展后，可呈黄色瘤样或纤维化，并可见局灶性坏死、出 血，并可见含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞。
在同一器官中同时出现增生、纤维化或坏死等不同阶段的病 灶。全身各器官皆可受累，但以肺、肝、
脾、淋巴结、骨骼、皮肤、胸腺、小肠、垂体、脑膜等富有组织 细胞的器官最易受累。病变可以只限
于单个器官，也可侵犯多处器官。可呈孤立的病灶或弥漫增生。显微 镜下除组织细胞外，还可见到泡
沫样细胞、嗜酸细胞、合体多核巨细胞、少数中性粒细胞、浆细胞、纤维 结缔组织以及出血、坏死等
改变。这些细胞形成大小不等的结节，严重者原有的组织结构消失，但不见分 化极差的恶网细胞。一
般在病变发展快的部位可见单一不充脂的组织细胞；
病变越久则可见充脂 性组织细胞
（即泡沫细胞）
。
慢性病变则见大量的充脂性组织细胞和嗜酸细胞，或以嗜 酸细胞为主，形成肉芽肿，增生的中心常有
坏死。
病变消退可见纤维增生，
逐渐纤维化 。
以上几种改变可见于同一病例的不同时期或不同病变处，
也可见于同一损害部位中。



【临床表现】

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发病年龄以婴幼儿时期为多见。男性发病明显多 于女性。男女之比约为
1.5
～2∶1。临床症状由
受累器官多少和部位的不同差异很 大。目前，除肾脏、膀胱、肾上腺和性腺尚无受累的报道，其他器
官皆可受累。发病年龄越小，受累器官 较多而病情越重，随年龄增长而病变越局限，症状也越轻。起
病可急骤亦可缓慢。



骨骼是最常见的侵犯部位，可出现在病程开始或在病程进展中。任何骨骼皆可受累，但以扁平 骨
受累较多见，主要为颅骨破坏，其他如颌骨、乳突、长骨近端、肋骨和脊椎等。可为单一或多发性骨< br>损害，颅骨病变开始为头皮表面隆起（图
41-2
），硬而有轻度压痛，当病变蚀穿颅骨 外板后、肿物变
软，触之有波动感，多可触到颅骨边缘。眶骨破坏多为单侧，
可致眼球突出或眼 睑下垂。下颌骨破坏导致齿槽肿胀，牙齿
脱落。发生在
6
个月以内的婴儿可有早出牙早 落牙现象。严
重的骨损害发生在脊柱可导致压缩性骨折。



皮疹 亦为常见症状，约
50
％的病人于起病早期出现。主
要分布于躯干、头皮和耳后，也可 见于会阴部。起病时为淡红色斑丘疹、直径
2
～
3mm
，继而呈出血
性，或湿疹样、皮脂溢出样等；以后皮疹表面结痂、脱屑，触摸时有刺样感觉，脱痂后留有色素脱失
的白 斑或色素沉着。各期皮疹可同时存在，常成批出现，一批消退，一批又起。



外耳道溢脓多呈慢性反复发作，对抗生素不敏感，可能由于外耳道组织细胞皮肤浸润所致。



脏器浸润（肺、肝、脾等）合并有功能衰竭的约占
20
％左右。 组织细胞在肝和脾窦浸润可致肝脾
明显肿大、肝功异常和黄疸。由于胆汁淤积和肝细胞损伤，偶出现门脉 高压。肺部浸润多见于婴儿，
患儿常伴咳嗽，每于合并呼吸道感染时，症状急剧加重，可发生肺气肿，甚 至出现气胸或皮下气肿，
导致呼吸衰竭而死亡。肠粘膜受侵常出现腹泻和吸收障碍。

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脑下垂体受侵犯约 占
15
％左右，可出现尿崩，生长障碍，但不一定有蝶鞍破坏。中枢神经系统的
浸润虽 较少见，但也可见脑积水、颅神经麻痹、僵直、痉挛、智力障碍等。椎弓破坏者常伴有肢体麻
木、疼痛、 无力、瘫痪，甚至大小便失禁。北京儿童医院尸检病儿中曾见甲状腺与胰腺浸润，但尚无
相应的症状出现 。



总之，本症的临床表现是多方面、错综复杂的，虽多与发病年龄有关 ，但亦有例外，故以受损害
器官多少，有无脏器功能异常等进行临床分级，对预后及治疗皆有指导意义。 需要对每个患儿都进行
全面检查，包括多部位的
X
线检查，尽可能作病理学活检，以便 正确判断受侵部位的多少，作出较确
切的临床分级

。



【临床分级】



传统的分型将本症分为
L-S
、
H-S-C
和
EB
等。
各型特点多有重叠，
难以确切化分 。
Lavin
和
Osband
分级法概括了影响预后的三大因素，
即 发病年龄、
器官受累数目和有无功能损害。
用记分法分为四级，
详见表
41- 2
。



功能损害的评定：肝功能有以下一项损害者，如①低蛋白 血症血浆蛋白＜
55g/L
（
5.5g/dl
）；②
白蛋白＜
25g/L
（
2.5g/dl
）；③胆红素＞25.7μmol/L（
1. 5mg/dl
）；④临床有腹水或水肿。呼吸功
能损害，在无感染的情况下，出现下列一项或多 项症状，如呼吸急促、困难、紫绀、胸水、气胸等。
造血功能损害，
出现下列一项以上现象如< br>Hb
＜
100g/L
（
10g/dl
）
（除外缺铁性 贫血，
白细胞＜4×109/L
或中性粒细胞＜1.5×109/L，血小板＜100×109 /L。

表
41-2 LCH
的临床分级

项

目

发病年龄

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＞
2
岁

评

分

0