怀孕检查项目MOG抗体阳性NMO的个案分析(二)

2021年2月24日发(作者：耳鸣康复仪)
MOG
抗体阳性
NMO
的个案分析（二）






翻译，保定市第一中心医院神经内三科



万莉


王旭
颖


崔艺浓


李蒙蒙


高倩。
来自王佩教授的团队。
四、
MOG
抗体阳性的单相视神经炎

案例
19--
产后
8
个月感染后双侧
视神经炎单次发作；无脑损害；部分功能恢复。

女性，
30
岁，

8
个月前产下
1
女，母 乳喂养，于
2011
年
2
月自觉出
现双眼视物模糊，转动眼球时疼痛 ，轻度前额痛。在症状出
现前几周，曾患普通感冒，伴有低热。既往史无特殊。眼科
检查示右眼 视力（
0.04
）下降比左眼（
0.5
）严重，右眼色觉
减弱及视乳 头炎程度重于左眼。视野检查示双侧较大中心暗
点，右眼为著。我们将该患者收入院治疗，完善神经系统 检
查未见异常。
头颅和眼部
MRI
示双侧视神经高信号，
伴双侧视神经炎，
但无脑实质损害。
脊椎
MRI
及胸部摄片未见异常。
脑脊液分析示白细胞总数为
12/uL
（参考范围

讨论：
这个病人 在产后第
3
个月出现了第一次复发。
在
APQ-4
抗体阳性的视神 经脊髓炎和多发性硬化患者，妊娠后
9
个月
视为复发的危险期。然而，目前尚无系统的 比较
MOG-
抗体
阳性患者妊娠前、
中、
后复发危险性的研究。值得注意的是，
对于该患者，两者之间的时间联系可能是巧合，因为好多病
例在发病之前已 有感染发热。

案例

20
双侧持续性视神经炎单次发作；迟发性脊髓麻痹；
无脑损害；完全恢复。

一高加索男性患者，于
70
岁时首次发作视神经脊髓炎，表
现为重度视力减退 （
0.5 OD, 0.4 OS
）
，视乳头水肿，暗点，
P100
潜伏期延长（无或仅有轻度
P100
波幅降低）
。
IVMP
（
1000mg
持续
3
天）
及口服激素逐渐减量可诱导明显但不
完 全的恢复，伴有持续存在的对比敏度损害和视物模糊。从
症状发作双侧视力丧失
（
0. 5 OD
和
OS
）
和暗点复发共
4
周，
在给予大剂 量静脉注射强的松龙（
1000
毫克
3 d
）并口服激
素第二疗程后 ，额外静脉注射抗生素（氯洁霉素、头孢曲松
钠）
，症状逐渐改善。头颅
MRI
可见左侧视神经周围信号增
强、筛窦鼻窦炎征象，但上述影像特点并不明显。而脊柱
MRI< br>未发现明确病变，
但双侧胫神经体感诱发电位
（
SSEP
）
的 延长（右侧
69
毫秒；左侧较明显）
，提示可能存在亚临床
性脊髓炎。双侧正 中神经除潜伏期略不同，双侧体感诱发电
位均无差异。
磁疗时腿部无异常发现。
CSF
检查示细胞形态
正常，
轻微的血脑脊液屏障功能障碍，
无寡克隆区带。
AQP-4
抗体检测呈阴性。该患者在此次发病
20
年前被诊断为乙型
肝炎 ；然而，
Hbs
，
HBc IgG
、
HCV
抗体和
HBe
、
ANA
、抗
中性粒细胞胞浆抗体、
C-
反应蛋白、 类风湿因子均为阴性。
胸部
X
线片未发现结节病。血清
ACE
正常。 反复长期随访
（最近的一次为
2010
年
10
月）
至完全缓 解—视力恢复正常、
无病理性暗点。

讨论：这样的案例，也可见于儿科，说明
MOG
抗体相关疾
病在发病年龄上的广泛变异性。另外两例（案例

13
为
66
岁，案例
9
为
64
岁）出现迟发性（大于< br>60
岁）发病。而
MOG
抗体最初在小儿
ADEM
描述，这些 案例表明，老年患
者第一次发作视神经炎或脊髓炎也应考虑
MOG IGG
相关疾病。此外，这种情况少数为单相发作，即首次发病后
6
年以
上未再复发。
相比之下，
本队列所有
MOG
抗体阳性患者中，
不论临床表现如何，约
80%
会出现疾病复发。

案例
21
单侧视神经脊髓炎单次发作；无脑部损害；完全恢
复。

男性，
53
岁，表现为单侧球后视神经炎（
VA 0 / 10
，周 围
暗点，眶内肿胀，钆增强呈对比度增强，视神经视觉诱发电
位的延长和波幅降低；右眼正常）
。淋巴细胞为
2/ulL
，无寡
克隆区带，
血清或脑脊液中
IgG/
白蛋白比值正常。
MRI
未见
额外的视神经病变。
MOG
抗体滴度在治疗前为
1:1280
。
IVMP
（
1mg/d
，持续
6
天）治疗后症状明显改善，几个月之
后完全缓解（
VA 1 0/10
）
。在发病后
7
个月、
18
个月分别行
电 生理检查，仅示残留左侧
P100
潜伏期延长（接近正常上
限）
。发病
25
个月后复查头颅
MRI
未见异常。发病
75
个月
后最 后一次随访，未出现新发症状。该患者儿童期曾患小儿
麻痹症，
12
岁时曾感染布鲁氏 菌。血清
AQP-4
抗体阴性，
但目前患者
M0G
抗体滴度为
1
：
1280
。

讨论：此次发作结果预后良好——
IV MP
治疗后完全缓解
——为单相病程——首次发作后
75
个月后随诊过程中无 新
发症状——再次证明了
MOG
抗体阳性的视神经炎预后的广
泛变异性。
案例
22
单侧单次发作视神经炎；无脑损害；持续性视力减
退

男性，
29< br>岁，突发右眼视力下降、视野缺损。初测患眼
VA
为
20/200
，< br>诊断为单侧视神经炎。
头颅
MRI
和颅内压正常。
脑脊液检查示白细胞 计数、
IgG
指数、蛋白水平正常，无寡
克隆区带。
AQP-4
抗体 阴性。
随诊右眼视力明显下降持续存
在。目前为止，视神经炎未再复发。值得注意的是，该患者
过去曾出现精神症状（归类为注意力不足过动症，英文简称
为
ADHD
），
既往曾于
7
岁时无明显诱因出现中枢性尿崩症。

讨论：该患 者既往出现中枢性尿崩症及精神症状，是否由中
枢神经系统自身免疫性疾病引起尚未可知。然而，应注意 到
本系列的另外两个病人出现了精神症状（精神运动迟缓、定
向障碍和意识障碍）
（第
3
部分详细描述
[31]
）
，偶可发生在
AQP-4
抗体阳性患者
[16-118]
。中枢性尿崩症，其特点是脑
内缺乏抗利尿激素（< br>ADH
）
，之前曾在
1
例患有视神经脊髓
炎但是未知
AQP4 IgG
和
MOG IGG[119]
情况患者中报道过。
几年前曾 报道过几例
AQP-4
抗体阳性的视神经脊髓炎谱系
疾病患者由于下丘脑病变而导致< br>Schwartz Bartter
综合征
（又称抗利尿激素分泌异常综合征）
[120-122]
。

案例
23
产后视神经炎发作；
1 0
岁时可能已经发病；
高对比
VA
减弱而不是增强。

该高 加索患者自述在其
10
岁时，即
1995
年，曾患“疏螺旋
体脑膜炎 ”，当时表现为头痛、复视、眼球运动疼痛，并在
1
年半后复发。
18
岁以后 ，在
2015
年
7
月，患者三十多岁，
首次分娩产下第一个孩子后， 发生亚急性球后疼痛、左侧前
额疼痛、左眼无法聚焦。症状出现后
2
周进行神经学检查 高
对比度
VA
（双侧
1.25
）正常，但精细视力检查显示双侧低< br>对比度
VA
减弱（右眼：
0.8
；左眼：
0.6
）< br>。头颅
MRI
示左侧
视神经病变和双侧额叶非特异性白质病变，表现为
T2
高信
号，不满足多发性硬化诊断标准。
MRI
示颈胸段脊髓未见异
常。症状发作后
3
周行腰穿，脑脊液检查示细胞数（
9/uL
）
轻 度升高，
其它指标未见异常，
尤其是寡克隆区带是阴性的。
只有直接比较双眼（右眼< br>
104ms
；左眼

112ms
）时，才发
现左眼
VEP
（视觉诱发电位）和
P100
潜伏期延长。相比之
下，谱域< br>OCT
显示双侧严重变薄的视网膜神经纤维层，在
双眼颞侧最突出
（右侧平均< br>RNFL
：
75μm，
左侧平均
RNFL
：
68μm ）
。运动诱发电位、躯体感觉诱发电位和听觉诱发电位
均无异常。大量实验室检查，包括
ANA
，
ANCA
，
pANCA
，
AQP-4
抗 体阴性。抗
MOG IgG
抗体阳性，滴度为
1:320
。
细胞化学 生物测定证实血清
MOG IGG
阳性。患者保持母乳
喂养，给予
IVMP 5
天（
1000mg/d
）
，
2015
年
10月最近一
次随访时，左侧球后疼痛减轻。但是患者仍拒绝接受任何长
期免疫抑制剂治疗。< br>
讨论：这个案例有几个有趣的点。第一，该患者出现单侧眼
球后疼痛和头痛，但
Snellen
检查表示视力正常，视觉诱发
电位检测接近正常。只有额外的测试（
MRI
，
OCT
和低对比
度
VA
测试）显示双侧视神经明显 损伤。同样的，在这一个
系列里，病例
25
、
27
及第三部分里的病 例
2
高对比
VA
未
见明显损伤但可见病理性视觉诱发电位
[ 31]
。这些病例表明
常规
Snellen
量表结果示
VA
正常的
MOG IGG
阳性患者应
将亚临床视神经炎纳入考虑。第二，患者此次视神经 炎（球
后疼痛）发作，与此前
20
年或者说
18.5
年前出现的头痛 、
脑干脑炎（复视）
，但当时患者
MOG IGG
是否阳性无从得
知 。在这个队列中，另一位患者
[31]
（此系列中第三部分病
例
6
）
于
13
岁时以单侧视神经炎发作起病，
几十年后才首次
发作了脊髓炎 。
AQP-4
抗体阳性的患者首次发作和再发之间
的时间间隔较长
（可达17
年之久）
[34]
。
第三，
只有
OCT
，
而不是
MRI
或
VEP
，证实了右眼视神经的损伤。第四，如
第
7
和第
18
例，第三部分例
12[31]
均为产后出现 症状，而
产后这一时期也是多发性硬化
[ 108 ]
和
AQP-4
抗体阳性视
神经脊髓炎谱系疾病
[ 115 ]
复发的危险因素。

病例
24
对治疗反应欠佳，反复发作
15
次视神经炎；双侧
功能性视力下降

2013
年，一高加索女性患者，
49
岁，首次出现左侧视神经
炎发 作的典型征象，表现为视力下降，红色色弱，眼痛。眼
底检查示左眼视乳头充血水肿。左侧视觉诱发电位 波幅降低。
进一步的诊断性检查包括抗
AQP-4
抗体和神经自身免疫抗
体筛 查为阴性。脑脊液检查正常，尤其是没有淋巴细胞的增
多，
无寡克隆区带，
无血脑屏障 功能破坏。
头颅
MRI
示左侧
视神经呈强烈的长段钆增强，只有极少数表现为 非多发性硬
化特异性长
T2
高信号的脑白质病变无亚临床进展或随访钆
扫描无 增强。临床表现及影像学均未提示脑干损伤。尽管患
者诉双下肢及左上肢波动性无力，
但无其它 临床表现、
影像、
电生理证据来支持脊髓炎。由于反复发作的视神经脊髓炎主
要累及左 眼，激素治疗的局部反应，不除外慢性复发性炎症
性视神经病变
（
CRION
）
。
该患者
26
个月内视神经炎反复发
作共
15
次 ，双眼均受累，但从未同时累及双眼。

除两次发作（包括首次）完全缓解外，该患者对静注大 剂量
甲基强的松龙
（
IVMP
）
治疗仅达部分缓解。
有一次 复发以血
浆置换治疗，最终无效。连续硫唑嘌呤（
AZA
）
（
200
毫克
/
天，连用
9
个月，联用口服激素）
、甲氨蝶呤、霉酚 酸酯免
疫抑制治疗和持续泼尼松治疗未能阻止视神经炎的复发。在
最后一次随访时，
即 发病后
26
个月，
她双眼的残余
VA
值均
小于
0. 2
。