什么运动减肥效果最好湖北专科护理敏感指标(DOC)教程文件

2021年2月24日发(作者：系统性红斑狼疮寿命)
专科护理质量监测敏感指标

一、儿科
ICU
序
号

指标名称

指标类型

过程指标

选择对象

科内中所有置入气管
插管的患儿

判断和依据

依据等级医院评审标准

依据等级医院评审标准：

中心静脉置管相 关血流感染
是指感染前
48
小时内使用过中心静脉导管。留置中
心静脉导管患 者的细菌血症
(
真菌血症
)
和至少有
1
次外周静脉血培养阳 性，具
备感染的临床表现
[
如发热、
寒战和
（或）
低血压等
]
，
除血管内导管外，
无其他明
确的血液感染源。


依据等级医院评审标准：

3
呼吸机相关肺炎
（ＶＡＰ）发病率
（
%
）

呼吸机相关肺炎定义：

结果指标

所有使用呼吸机的患
者

感染前
48
小时内使用过呼吸机，
有呼吸
道感染的全身及呼吸道感染症状，并有
胸部Ｘ线症状及实验室依据。

新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿
液、粪便以及漂洗不净及

ＩＣＵ所有发生呼吸机相
关肺炎的例数

/

ＩＣＵ所
有患者使用呼吸机的总日
数×
100
％

新生儿发生臀红的例数
/
住
院新生儿的总数×
100
％

指标下降

计算公式

单位时间内科内发生的气
管插管脱出总例数

改善标准

指标下降

1
气管插管脱出例数

2
中心静脉置管相关
血流感染发生率
（‰）

结果指标

所有使用中心静脉置
管的患者

中心静脉置管患者中血流
感染人数

/
患者使用中心
静脉置管的总床日数×
1000
‰

指标下降

4
新生儿臀红发生率
（
%
）

结果指标

所有住院新生儿

指标下降

湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮
肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。




新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、
口腔或鼻的物质从咽进入气管的过 程。
当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀
症状时应考虑有误吸的可能。患者经常
表现 喘鸣、咳嗽及呼吸急促。



依据等级医院评审标准

结果指标

所有住院新生儿





住院新生儿烫伤、
烧伤发生率（
%
）

新生儿发生烫伤、< br>烧伤例数
新生儿烫伤、
烧伤：
是指单纯由热液体，
/
住
院
新
生
儿
的
总
数
×
蒸气、火焰等高温所 造成的热烧伤。皮
100
％

肤发红或发生水疱、出现休克等

。




5
新生儿误吸发生率
（
%
）

结果指标

所有住院新生儿

新生儿发生误吸的例数
/
住
院新生儿的总 数×
100
％

指标下降

6
新生儿身份识别项
目不齐全
/
不清楚
发生率（
%
）

新生儿 身份识别项目不全
/
不清楚的例数
/
住院新生儿
的总数×
1 00
％

指标下降

7
结果指标

所有住院新生儿

指标下降












8
鹅口疮发生率（
%
）




结果指标




所有住院新生儿


鹅口疮：
鹅口疮又名雪口病、
白念菌病，

由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾

病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜。好
新生儿发生鹅口疮例数
/
住
发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白
院新生儿 的总数×
100
％

色的斑块不易用棉棒或湿纱布擦掉。在
感染轻微 时，白斑不易发现，也没有明
显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严
重时宝宝会因疼痛而烦躁不 安、胃口不
佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发
热

依据等级医院评审标准：

公式
1
：
住院期间发生跌倒/
按国际疾病分类
（
ICD10
）
对跌倒的分类，
坠床 人次
/
住院患者总人数
包括以下两类：①从一个平面至另一个
×
10 0%
住院期间发生跌倒
/
平面的跌落；②同一平面的跌倒。
2.
医
公式
2
：
坠床人次
/
住院时评估属
学诊断
ICD-10.W19.900
（跌倒）、
高风险患者例数

ICD-10.R29.600
（跌倒倾向）。



住院期间鼻中隔压伤发生
人次
/
住院患者总人数×
100%



指标下降

9
新生儿坠床发生率
（
%
）

结果指标

所有住院新生儿

指标下降

10
鼻中隔压伤发生率
（
%
）

结果指标

所有住院新生儿

鼻中隔压伤：是指来患儿在使用经鼻持
续呼吸道正压通气或 鼻塞式吸氧等过程
中造成鼻中隔压伤。局部皮肤发红或紫
红，甚至发黑。

指标下降



二、儿科
AB
区

序
号

指标名称

患儿身份识别项目
不齐全
/
不清发生
例数

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

项目不齐全、
不清楚发生例
数
/
住院
患
者
总
床
日
数×
100%
改善标准

1
过程指标

所有住院患儿

依据等级医院评审标准

指标下降

2
用
药
错
误
发
生
率
（‰）

结果指标

护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规
范》给药原则。药物使用过 程中发生的
有口服药、静脉用药
任何导致药物错误使用的事件，包括：
及外用药的所有 患者

调配错误、发药错误、给药错误（给药
时间、给药途径、给药方法、滴速等）< br>及用药交代和监测错误等。





用药错误发生 例数（口服
药、静脉用药、外用药）
/
住院患者总床日数×
100
‰

指标下降













根据等级医院评审标准，医院内跌倒
/
坠床所致伤害严重程度分级（试行）：















3









住院患者跌倒
/
坠
床伤害率（
%
）









结果指标









住院期间跌倒
/
坠床
患者

1
级：不需要或只需要 稍给治疗与观察
即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织
挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂< br>伤。














指标下降

2
级：需 要采用缝合、外固定等医疗措
施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕
裂伤、挫伤等。

住院期间跌倒或坠床造成
伤害（
1
级、
2
级、
3< br>级）
人
数
/
住院期间跌倒或坠床
总人数×
100%
3
级：需要继续住院医疗及他科会诊等
医疗措施的伤害程度，
如骨、
关节损伤、
意识丧失、精神或躯体状态改变等。










三、儿科门诊

序
号

1
指标名称

急救设备器材及药
品完好率（
%
）

指标类型

结构指标

选择对象

所有的急救设备、器
材或药品

判断和依据

等级医院评审标准

计算公式

急救物品合格件数

/
急救
物品抽查总件数×
100
％



接诊护士分诊准确的例数
/
急诊护士接诊分诊的总数
×
100
％

改善标准

指标上升

2
接诊护士分诊不准
确发生率（
%
）

结果指标

接诊护士接诊分诊的
总例数

1.
分诊准确是指分诊护士对急诊患者 的
病情分级或疾病隶属专科的判断准确，
使患者在合适的时间到达合适的区域获
得恰当 的治疗；
2.
依据卫生部《急诊病
人病情分级试点指导原则（征求意见
稿）》 、当地卫生行政部门分诊标准和
医院的分诊标准。

指标下降

3
急诊护士急救技术
考核不合格率（
%
）

结果指标

所有急诊护士

急救技术考核标准

急救技术考核不合格人次
/
参加考核人次×
100
％

指标下降



四、妇科

序

号

指标名称

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

1
宫腔镜引流管脱
出率

结果指标


1.
管道脱出是指留置管道的患者，未达
到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱
出

宫腔引流管道脱出患者总
所有宫腔引流的患者

2.
依据《临床护理 技术规范》
P461
判断
例次
/
宫腔引流患者总人

危险程度分类。


所有诊刮患者

《妇科科护理学》张新宇主编

活检、诊刮标本及时送检

病理标本未及时送检数

/
所有病理标本数×
100%
阴道擦洗漏擦患者人数
/
所
有阴道患者擦洗数×
100%
指标下降

2
病理标本送检及
时率

结果指标

指标上升

3







阴道擦洗漏擦率

结果指标

所有阴道擦洗患者

护士未严格按医嘱执行操作

指标下降



五、消化
A
序
号

指标名称

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

1
胃肠引流意外脱
管率（
%
）

过程指标

所有留置胃管患者

意外脱管是指留置管道的患者，未达到
拔管指征而将导管 拔除或导管意外脱
出；

留置胃管病人非计划性拔
管例次
/
胃管留置总床日
数
1000
‰

指标下降

2
消化内镜治疗后
出血
/
穿孔的发生
率（
%）

结果指标

消化内镜治疗患者

临床技术操作规范

住院期间发生治疗后出血
（或穿孔）人次
/住院患者
总人数×
100%
指标下降










六、皮肤科

序
号

1
指标名称

急救设备器材及
药品完好率
（
100%
）

住院患 者跌倒
/
坠
床风险评估率
（
100%
）

指标类型

选择对象

所有的急救设备、器
材或药品

判断和依据

计算公式

急救物品合格件数

/
急救
物品抽查总件数×
100
％

改善标准

结构指标

等级医院评审标准

指标上升

2
过程指标

所有住院患者

依据《临床护理技术规范》
P4 55
，使用
Morse
跌倒风险评估量表

单位时间内行跌倒
/
坠床风
险评估的患者例数

/
同期
住院患者总人数×
100%
指标上升

1.
《临床护理技术规范》
P441
压疮危险
因素评估表进行评估；

3
住院患者压疮风
险评估率（
100%
）

过程指标

所有住院患者

单位时间内行压疮风险评
2.
压疮危险因素评估表： 包括
Waterlow
估的患者例数
/
同期住院患
压疮危险因素评估 表、
Braden
压疮危险
者总人数×
100%
因素评估表和
Norton
压疮危险因素评
估表。

用药错 误发生例数（口服
药、静脉用药、外用药）
/
住
院
患
者总
床
日
数
×
1000
‰

指标上升

4
用药错误发生率
（‰）

结果指标

护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规
范》给药原则。药物使用过 程中发生的
有口服药、静脉用药
任何导致药物错误使用的事件，包括：
及外用药的所有 患者

调配错误、发药错误、给药错误（给药
时间、给药途径、给药方法、滴速等）< br>及用药交代和监测错误等。

指标下降

5










患者饮食知识正
确掌握合格率
（
95%
）

过程指标

所有住院患者

皮肤科疾病护理常规

正确掌握饮食知识患者例
数
/
住院患者总人数×
100%
指标上升

七、骨科

序
号

1
指标名称

急
救
设备
器
材及
药品完好率（
%
）

住院患者跌倒
/
坠
床风险评估率
（
%
）

指标类型

选择对象

所有的急救设备、器
材或药品

判断和依据

计算公式

急救物品合格件数

/
急救
物品抽查总件数×
100
％

单位时间内行跌倒
/
坠床风
险评估的患者例数

/
同期
住院患者总人数×
100%
改善标准

结构指标

等级医院评审标准

指标上升

2
过程指标

所有骨科住院患者

Morse
跌倒风险评估量表

指标上升

3
住
院
患者
压
疮风
险评估率（
%
）

住院患者跌倒
/
坠
床发生率（‰）

下肢无效牵引
/
牵
引针移位
/
针眼感
染发生率（
%
）

下肢手术后腓总
神经受压
/
损伤发
现率（
%
）
髋
关
节置
换
术后
假
体
脱位
发
生率
（
%
）

颈椎损伤
/
手术后
病人呼吸道梗阻
发生率（
%
）

下
肢
深静
脉
血栓
发生率（
%
）

过程指标

所有骨科住院患者

Braden
压疮危险因素评估表

单位时间内行压疮风险评
估的患 者例数
/
同期住院患
者总人数×
100%
住院期间发生跌倒
/
坠床人
次
/
住院患者总人数×
100%
骨牵引针移位
/
针眼感染例
数
/
单位时间内牵引患者总
人数×
1 00%
腓总神经受压
/
损伤例数
/
同期住院手术患者总人数
×
100%
髋关节置换术后假体脱位
例数
/
单位时间内髋关节置
换患者总人数×
100%
颈椎损伤
/
手术后病人呼吸
道梗 阻例数
/
同期手术患者
总人数×
100%
骨科患者住院期间诊断为
下肢深静脉血栓的例数
/
骨
科住院患者总数×
100
％
指标下降

4
结果指标

所有骨科住院患者

按国际疾病分类
（
ICD10
）
对跌倒的分类
指标下降

5
结果指标

所有骨科住院患者

骨科护理质量标准

指标下降

6
结果指标

所有骨科住院患者

骨科护理质量标准

指标下降

7
结果指标

所有骨科住院患者

骨科护理质量标准

指标下降

8
结果指标

所有骨科住院患者

骨科护理质量标准

指标下降

9
结果指标

所有骨科住院患者

深静脉血栓形成
(DVT)
标准

指标下降






八、呼吸科

序
号

指标名称

指标类型

选择对象

判断和依据

感染前
48
小时内使用过呼吸机，
有呼吸
道感染的全身及呼吸道感染症状，并有
胸 部Ｘ线症状及实验室依据。

吸氧用于纠正缺氧，以提高动脉血氧分
压和氧饱和度的水 平，增加动脉血氧含
量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促
进组织的新陈代谢，维持机体生命活 动
的一种治疗方法。

计算公式

所有发生呼吸机相关肺炎
的例数
/
所有患者使用呼
吸机的总日数×
100
％

改善标准

1
呼
吸机
相关性
肺
炎发生率（‰）

结果指标

所有使用呼吸机的患
者

指标下降

2
吸
氧患
者规范
氧
过程指标

疗的执行率（
%
）

所有吸氧患者

所
有
不
规
范
吸
氧的
患
者
/

指标下降

所有吸氧患者×
100
％












九、内分泌

序
号

1
指标名称

严
重低
血糖发
生
率（
%
）

低
血糖
正确处
理
执行率（
%
）

胰
岛素
皮下泵
意
外脱管率（
%
）

胰
岛素
皮下泵
堵
管发生率（
%
）

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

住院患者发生低血糖的例
数
/
住院糖尿病患者总 数×
100
％

住院低血糖正确处理的例
数
/
住院 低血糖发生处理的
总数×
100
％


胰岛素皮下泵脱管例 数
/
胰
岛
素
皮
下
泵
使
用
总
数
×
100
％

改善标准

结果指标

检验科血糖值或患者临床表现：饥饿、心
所有住院糖尿病患者

慌、出汗手抖、面色苍白甚至昏迷


所有发生低血糖的患
者

所有使用胰岛素泵的
患者

所有使用胰岛素泵的
患者

所有注射胰岛素的患
者

所有注射胰岛素的患
者

指标降低


2
结果指标

专科应急预案：低血糖的处理流程


指标上升


3
结果指标

意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔
管指征而将导管拔除或导管意外脱出

指标降低



4
结果指标

胰岛素皮 下泵堵管例数
/
胰
堵管是指留置管道的患者，未达到拔管指
岛
素皮
下
泵
使
用
总
数
×
征而管道意外堵塞 ，
使药物无法正常输注。


100
％


专科疾病护理操作规程


糖尿病患者胰岛素规范注
射例数
/
糖尿病患者胰岛素
注射总数×
100
％

胰岛素注射不正 确例数
/
注
射
胰
岛
素
患
者
的总
数
×
100
％


糖尿病知识已掌握患者的
例数
/
所有住院糖尿病患者
数×
100
％

指标降低



5
糖
尿病
患者胰
岛
结果指标

素规范注射率
（
%
）

胰岛素注射不正
确发生率（
%
）

指标上升


6
结果指标

专科疾病护理操作规程


指标降低



7
患者糖尿病知识
结果指标

掌握合格率（
%
）

所有住院糖尿病患者

等级医院评审标准


指标上升