黄樟妇产科病史采集临床思维(1)

2021年2月24日发(作者：因喉炎)









妇产科病史采集临床思维及常见病医嘱开立

病史采集临床思维

一、

妇科常见主诉：

1
）

经量增多伴（或不伴）经期延长
XX
年。

2
）

不规则阴道出血
XX
月。

3
）

绝经
XX
年，少许阴道出血
XX
天。

4
）

反复同房后少许阴道出血
XX
月。

5
）

痛经
XX
年，进行性加剧
XX
月。

6
）

突发左（或右）下腹痛
XX
小时。

7
）

发现盆腔包块
XX
月。

8
）

腹胀
xx
月。

9
）

停经
XX
天，少许阴道流血
XX
天

，下腹痛
XX
天。

1
．月经改变，或异常阴道出血者病史采集要点：

1
）平时月经情况，量，周期，经期，末次月经。

2
）有无诱因。 如服用抗凝药物或者其他活血作用的中成药，有无同
房或其他阴道内操作、宫腔内操作史。
< br>3
）经量增多，需要询问平时一个月经周期需要多少片卫生巾，现在
需要多少片卫生巾， 量多时几小时更换一片，是否湿透，估计经量为
原来多少倍。有无血块。有无头晕、乏力、眼花等贫血症 状。

4
）经期延长者，延长至几日干净。周期改变者，询问具体天数，若
不 规则，询问周期范围

。

5
）异常阴道出血者。阴道流血量、性质 、持续时间（一直持续还是
反复出血）
，
是否有组织物排出。
伴随症状，有无阴道分泌物异常
（量
及形状）
、腹痛、骨痛（盆骨）
，有无发热、乏 力、头晕、头痛、血尿
等。

2
、痛经、腹痛者病史采集要点：

1
）有无诱因，如剧烈活动后、性交后、大便后等。

2
）腹痛部位 、性质、程度，持续时间，疼痛的发展，有无进行性加
重或缓解，以及加重缓解的因素，是持续性还是反 复发作，是否反射
痛，
与排便的关系。
伴随症状：
有无发热、
乏力、
头晕、
头痛、
心悸、
恶心、呕吐、肛门坠胀感、尿频、尿急、尿痛等（其他系 统引起腹痛
的鉴别症状）
。

3
）对于痛经患者，还需询问是否需要 服用止痛药，止痛药后能否缓
解，有无侵犯肠管、输尿管、肺部等部位引起的症状。

3
、疑宫外孕者，除上述要点外，还要有意识询问有无性生活史，以
及休克症状。
< br>4
、
盆腔包块或腹部包块者。
包块位置，
质地，
大小，
有无尿频尿急，
便秘等压迫症状。有无腹痛、腹泻，阴道流血、排液，返酸、嗳气，
发热、畏 寒等伴随症状。

5
、就诊经过：性交后阴道出血者询问有无行宫颈细胞学检查及HPV
检查，阴道镜检查及宫颈活检（疑宫颈病变）
。绝经后阴道出血或月
经异常 或不规则阴道出血者要询问有无行妇科超声检查及有无诊刮。
有无止血或其他处理，
效果如何。
腹部包块者有无查妇科
B
超，
肿瘤
标记物。

6
、一般情况。

7
、
既往史、
月经婚育史、个人史、
家族史
（特别是疑妇科肿瘤者）

。


二、

产科常见主诉

1
）
、停经
XX
周，阴道流液
XX
小时。

2)
停经
XX
周，阴道流血
XX
小时。

3
）停经
XX
周，头晕、视物模糊
XX
天。

1
、月经周期、末次月经时间、预产期；

2
、何时验
HC G
阳性，早孕反应，早孕
B
超，有无纠正预产期。孕早
期有无接触射线、毒物 、猫狗等接触史。胎动情况。

3
、有无规律产检产检情况，有无异常发现，如前置胎 盘，高血压，
蛋白尿等。

4
、阴道流液（血）的诱因、量、性状（颜色，气 味）
。持续性还是反
复出现，有无加重或缓解因素，持续时间。

5
、头晕或头痛部位、性质、程度、放射性、持续时间，有无加重或
缓解因素。

5、
伴随症状：
是否伴有下腹痛、
恶心、
呕吐、
胎动变化，
下肢水肿。

6
、就诊经过。

7
、一般情况。

8
、既往史、
月经婚育史、
个人史、家族史。



妇科常见病病例分析及医嘱开立

1
、

妊娠相关

性疾病
:
输卵管妊娠伴或不伴破裂
,
先兆流产，稽留流
产， 难免流产，流产感染，葡萄胎，滋养细胞肿瘤：

1
）

诊断及鉴别诊断：

A
．

诊断要齐全，不要漏次要诊断（如贫血、休克、宫
内节育器、疤痕子宫、不孕等）

B
．

输卵管妊娠的鉴别诊断是重点

2
）

医嘱开立：

临时医嘱：血常规，尿常规，血型，< br>交叉配血
，生化，肝
功，肝酶，凝血常规，艾滋梅毒，乙肝两对半，血
HCG< br>，
孕酮。急诊妇科彩超，心电图。
后穹窿穿剌术
；
开放静脉
通 道，静脉补液
(5%GS,
林格氏液等
)
；
心电监护，术前备
皮
、
肌注鲁米那、阿托品等术前准备

长期医嘱：按妇科常规护理，
I
级或
II
级护理，禁食或普
食，注意腹痛、阴道流血情况

2
、

盆腔包块相关疾病：子宫肌瘤、卵巢肿瘤：

1
）

诊断及鉴别诊断：

A
．

诊断

要齐全，不要漏次要诊断

B
．

盆腔包块鉴别诊断临床思路（
1,2,3,4
）

2
）

医嘱开立：

临嘱：
血常规，
尿常 规，
血型，
生化，
肝功，
肝酶，
凝血，
梅毒，艾滋病，乙肝 ，丙肝，肿瘤标志物，经阴道彩超，