-多长时间遗精
编号
____________________
青少年与成人湿疹
/
特应性皮炎调查表
调查单位
/
编号：
__________________
患者姓名：
_______________________
联系电话：
_______________________
特别提醒
1
、皮疹呈
对称性分布
．．．．．
2
、年龄≥
12
岁
．
．
．
3
、
必须做
血常规和血清总
IgE
检查
．．．
4
、病程＞
2
个月
．
．．
填写说明
本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医 院开展，旨在调查“特应
性皮炎”
在皮炎中的比例及相关因素。
调查对象为
随 机选取
的青少年与成人
（年
龄≥
12
岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病 患者，患者（被调查者）及医生（调查
者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者 承诺全过程会
对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。
注意事项
患者填写要求
：
．．．．．．
．
1
、如实填写调查表“患者填写部分”
；
2
、填写过程请勿缺项漏项，不留空白；
3
、请将每个问题的答案 按照题干的指示填写（在
“□”
内填写数字，在
“
________
”
内填写文字，在相应
栏内
划勾）
，勿随意乱写。
医生填写要求
：
．．．．．．
．
1
、完整填写调查表首页的基本信息；
2
、对患者进行指导、答疑；
3
、审核“患者填写部分”填写内容 是否完整，有无缺项、错误，如有，请
及时补充或纠正；
4
、填写“医生填写部分”
；
5
、复核整个调查表，签名并填写日期。
1
/
7
编号
____________________
第一部分
患者填写部分
A
、一般情况
A1.
性别：
（
1
）
男
（
2
）
女
□
A2.
出生日期：□□□□年□□月□□日
A3.
年龄（周岁）
：□□岁
A4.
民族：
（
1
）
汉族
（
2
）
其他
□
A5.
身高：□□□厘米
A6.
体重：□□□公斤
A7.
工作类型：
（
1
）
体力劳动为主
（
2
）
脑力劳动为主
□
A8. 居住地：
（
1
）
城镇
（包括城市、
郊区、
县及 乡镇）
（
2
）
农村
□
A9.
文化程度：
（
1
）
小学及以下
（
2
）
中学及中专
（
3
）
大专
/
大学及以上
□
A10.
婚姻情况：
（
1
）
未婚
（
2
）
已婚
（
3
）
离异
□
B
、个人及家族过敏情况
B1.
您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）
是
否
（
1
）灰尘
（
2
）蒿草类
（
3
）猫毛
（
4
）狗毛
（
5
）冷空气
（
1
）鸡蛋
（
2
）牛奶
（
3
）虾
（
4
）羊肉
（
5
）牛肉
（
6
）鱼
是
否
（
6
）潮湿环境
（
7
）植物
（
8
）家居市场
（
9
）旅游
（
10
）其他，请具体指出
（
7
）螃蟹
（
8
）谷物
（
9
）花生
（
10
）坚果
（
11
）刺激性调料
（
12
）其他，请具体指出
是
否
是
否
B2.
您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾）
B3.
您曾经 进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾）
（如未进行过以下任何过敏原
检测，可跳过< br>B4
、
B5
题）
（
1
）皮肤点刺试验
（
2
）皮内试验
（
3
）静脉抽血查过敏原
是
否
（
4
）斑贴试验
（
5
）
“生物共振法”
（
6
）其他，请具体指出
是
否
B4.
您
抽血
检测出的过敏原 中提示对下列哪些物质过敏？
（在相应栏内划勾，
如做过其他类
．．
型过敏原 检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单）
吸入过敏原
是
否
食物过敏原
（
1
）屋尘螨
（
2
）艾蒿
（
3
）动物（猫毛，狗毛）
（
4
）霉菌
（
10
）鸡蛋
（
11
）牛奶
（
12
）虾
（
13
）羊肉
是
否
2
/
7
编号
____________________
吸入过敏原
（
5
）墙草
（
6
）花粉
（
7
）柳树
（
8
）杨树
（
9
）其他，
请具体指出
是
否
（
15
）鱼
食物过敏原
（
14
）牛肉
（
16
）螃蟹
（
17
）谷物
（
18
）花生
（
19
）坚果
（
20
）其他，
请具体指出
是
否
B5.
过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？
□
（
1
）基本符合
（
2
）部分符合
（
3
）不符合
C
、发病相关因素
C1.
您家里是否养猫、
狗及禽类等动物？
（如选否，
可跳至C3
题）
□
（
1
）是
（
2
）否
C2.
如果有，
请指出家养动物的种类？
□
（
1
）猫
（
2
）狗
（
3
）禽类
（
4
）其他，请具体指出
_______________
C3.
您家里或工作的地方是否养植物？
□
（
1
）是
（
2
）否
C4.
您家里或工作的地方是否有地毯？
□
（
1
）是
（
2
）否
C5.
您在家里是否经常接触毛绒玩具或有抱着毛绒玩具睡觉的习惯？
□
（
1
）是
（
2
）否
C6.
您的住房环境？
□
（
1
）楼房
（
2
）平房
（
3
）地下室
（
4
）其他，请具体指出
_____________
C7.
您居住的房屋近半年内是否有过装修？
□
（
1
）是
（
2
）否
C8.
您近半年内是否有过搬家？
□
（
1
）是
（
2
）否
C9.
您平常吸烟吗？
□
（
1
）每日大于等于
20
根
（
2
）每日小于
20
根
（
3
）偶尔吸烟
（
4
）不吸烟
C10.
您家里是否有人吸烟
（ 每周至少接触一次
15
分钟以上的烟草烟雾环境）
？
□
（
1
）是
（
2
）否
C11.
您觉得您饮酒后是否症状加重？
□
（
1
）是
（
2
）否
（
3
）不饮酒
C12.
您洗澡的频率？
□
（
1
）每日
2
次或以上
（
2
）每日
1
次或隔日一次
（
3
）每周
2
次及以下
C13.
您是否有搓澡的习惯？
□
（
1
）是
（
2
）否
C14.
您是否有热水烫洗的习惯？
□
（
1
）是
（
2
）否
C15.
您是否经常在洗完澡之后润肤？
□
（
1
）是
（
2
）否
3
/
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