石家庄蓝天医院支气管炎病历(儿科)

2021年2月23日发(作者：枫糖浆)
XXXXXXXXXX
住

院

病

历












住院号

XXXX

姓名
XXX
性别

女

出生
2007
年
3
月
11
日

年龄
4
岁

婚姻状况

儿童

职业

儿童

出生地
XX
省（市）
XX
县

民族

汉族

国籍

中国

身份证号
XXXXXXXXXXXXXX

工作单位及地址
XXXXXXXX
电话
XXXXX
邮编
XXXXXX


户口地址
XXXXXXX
邮编
XXXXX


联系人姓名
XXXX
关系
XX
地址

同上

电话
XXXXXX
入院日期时间
2011-11-13
病历书写日期时间
2011-11-13

病史叙述者：母亲代诉，可靠

咳嗽、气促伴咽痛、发热
2
天，加重
1
天。


患儿于
2
天前因天气突变受凉后，
出现咳嗽、
气促，
伴咽痛 、
发热
（未测体温）
。
自行购买
“阿
莫西林”和“甘草片” 等药物口服。效果不甚理想。
1
天前，咳嗽气促明显，出现高热（自行测体
温
39.5
℃）
，咽痛明显。为进一步得到及时救治，隧在家属陪同下来我院门诊就诊并要求住院 治疗，
行相关检查后以“支气管肺炎、急性咽扁桃体炎”收治入院。发病以来，无盗汗，无咯血，神志清 、
精神差，食纳不佳。


既往体健，否认肝炎及结核病史，否认食物及药物 过敏史，无手术及外伤史，无输血史。按计
划预防接种。生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史 ，无吸烟史，无饮酒。否认家族遗传
性疾病病史。

查体：体温
39.5℃，脉搏
104
次
/
分，呼吸
22
次
/
分，血压未测。发育正常，营养中等，神志
清楚，精神差，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、 皮疹。全身或局部浅表淋巴结未触及肿
大。头形如常，眼睑无浮肿、下垂，睑结膜无充血，巩膜无黄染， 双眼球活动自如，双瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏，听力尚佳，外耳无异常分泌物，双侧乳突无压痛，鼻 腔通畅，无流涕，鼻唇沟
无变浅，口角无歪斜，鼻窦区无压痛，口唇色红，无发绀，口腔黏膜无破溃，咽 部充血，双侧扁桃
体Ⅱ度肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，两 肺语颤稍增
强，无胸膜摩擦感，双侧叩诊浊音，双侧肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心界叩诊无扩 大，
心尖搏动位于剑突处明显，心律齐，
104
次
/
分，各瓣膜听诊 区未闻及杂音。脐周有压痛，无膨胀，
腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，无胃、肠型及蠕动波，腹壁柔软 ，肝脾肋下未触及，无移动性浊
音，肝浊音界存在。双侧肾区及输尿管走行区无叩击痛，肠鸣音正常，约
4
次
/
分，无血管杂音。脊
柱、四肢无异常。腹壁反射，肱二、三头 肌、膝腱及跟腱反射正常，
Babinski
征阴性，
Oppenheim
征 阴性，
Gordon
征阴性，
Chaddock
征阴性，
Hoffm ann
征阴性，
Kernig
征阴性，
Brudzinski
征阴性 。

规格（
21
×
27.5cm
）













































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