前列腺炎不育《内科学》第9版-呼吸系统疾病 第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病

2021年2月23日发(作者：小肚子胀痛)


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第二篇

目

录

1


呼吸系统疾病

2
第二篇呼吸系统疾病

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第三章慢性支气管炎、慢性”

阻塞性肺疾病

第一节慢性支气管炎

慢性支气管炎
(
chronic bronchitis)
简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性

炎症。临床上
以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息
,
每年发病持续
3
个月或更长时间，连续
2
年或
2
年

以上，并排除具有咳嗽、
咳痰、喘息症状的其他疾病。

［病因和发病机制］

本病的病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。

1.

吸烟

吸烟是最重要的环境发病因素，吸烟者慢性支气管炎的 患病率比不吸烟者高
2~8
倍。

烟草中的焦
油、尼古丁和氢氤酸等 化学物质具有多种损伤效应，如损伤气道上皮细胞和纤毛运动，使

气道净化能力下降
;
促
使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多
;
刺激副交感神经而 使支

气管平滑肌收缩，气道阻力增加
;
使氧自由基产生增多，诱导中性粒细 胞释放蛋白酶
,
破坏肺弹力纤

维
,
诱发肺气肿形成等。

2.

职业粉尘和化学物质接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染

等，浓度过
高或接触时间过长
,
均可能促进慢性支气管炎发病。

3.

空
气污染大量有害气体如二氧化硫、二氧化碳、氯气等可损伤气道黏膜 上皮
,
使纤毛清除功

能下降，黏
液分泌增加，为细菌感染增加条件。

4.

感染因素

病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。病毒感染

以流 感病毒、
鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染常继发于病毒感染，常见病原体为

肺炎链球菌、流感嗜血
杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏 膜的

损伤和慢性炎症。

5.

其他因素免疫功能紊乱、气道高反应性、自主神经功能失调、年龄增大等机体因素和气候等
< br>环境因素均
与慢性支气管炎的发生和发展有关。如老年人肾上腺皮质功能减退
,
细胞免疫功能下降
,
溶菌酶活性降低
,
从而容
易造成呼吸道的反复 感染。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌，纤毛运动

减弱
,
黏膜血管收缩，局部血液循环
障碍，有利于继发感染。

【病理】

支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘 连、倒伏、脱失
;
各级支气

管管
壁均有多种炎症细胞浸润，以中性 粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞，严重

者为化脓性
炎症,
黏膜充血、水肿
;
杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛
,
大 量黏液潴留
;
病情继续发

展
,
炎症由支气管壁向
其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩
,
黏膜下和支气管周围纤维组

织增生
;
支气管壁的损伤
-
修复过程
反复发生
,
进而引起支气管结构重塑
,
胶原含量增加，瘢痕形成
;
进

一步发展成阻塞性肺气肿时见肺泡腔扩大，肺
泡弹性纤维断裂。

【临床表现】

(―)症状

缓慢起病
,
病程长， 反复急性发作而使病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰或伴有喘息。急性加重


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系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是 呼吸道感染，病原体可以是病毒、细

菌、
支原体和衣原体等。

1-
咳嗽一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。

^
球”

2.

咳痰一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激

排痰。

3.

喘息或气急

喘息明显者可能伴发支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为活动后气促。

（二）体征

早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如伴

发
哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

【实验室和其他辅助检查】

1.

X
线检查

早期可无异常。反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴

影，
以双下肺明显。

2.

呼吸功能检查
早期无异常。如有小气道阻塞时
,
最大呼气流速
-
容量曲线在
7 5%
和
50%
肺

容量时
流量明显降低。当使用支气管扩张 剂后第一秒用力呼气容积
（
FEV,
）
与用力肺活量
（
FV C
）
的

比值
（
FEV/FVC
）＜
0. 70
提示已发展为慢性阻塞性肺疾病。

3.

血液检查细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞计数增高。

4.

痰液检查

可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和

杯状
细胞。

【诊断】

症状的慢性疾病。

【鉴别诊断】

1.

支气管哮喘部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有

家庭
'

依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续
3
个月 ，连续
2
年或
2
年以上，并排除其他可以引起类

似
或个人过敏性疾病史。对抗生素无效，支气管激发试验阳性。

2.

嗜酸性粒细胞性支气管炎临床症状类似
,
X
线检查无 明显改变或肺纹理增加，支气管激发

试验多
阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（
＞
3%
）可以诊断。

3.

肺结核

常有发热、乏力、 盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部
X
线检查可以鉴别。

4.

支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史
,< br>近期咳嗽性质发生改

变，常
有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺 炎，经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细

胞学、胸
部
CT
及支气管镜等检查可明确诊断。

5.

特发性肺纤维化

临床经过多缓慢
,
开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧

可闻
及爆裂音
（
Velcro
啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低
,
而二氧化碳分压可不升高。高分辨率

螺旋
CT
检
查有助诊断。

6.

支气管扩张

典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。
X
线胸部检查常见肺野纹理粗乱

或呈卷
发状。高分辨率螺旋
CT
检査可确定诊断。

7.

其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病

（
如二
尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。

【治疗】

（
-
）急性加重期的治疗

1.

控制感染多依据病人所在地常见病原菌经验型选用抗生素，一般口服，病情严重时静脉给
药。如
左氧氟沙星
0.4g,
每日
1
次
;
罗红 霉素
0.3g,
每日
2
次
;
阿莫西林
2~4g/d ,
分
2~4
次口服
;
头弛

吠辛
1. < br>Og/d,
分
2
次口
服
;
复方磺胺甲噁哩片
（
SMZ-TMP
）
,
每次
2
片
，
每日< br>2
次
。
如果能培养出致病

屈

菌
,
可按药敏试验选用抗生素
。
3



第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

21

电蛙
yx22.

镇咳祛痰

可使用复方 甘草合剂
10ml,
每日
3
次
;
或复方氯化铉合剂
10ml,
每日
3
次
;
或漠己

新
8~1 6mg,
每日
3
次
;
或盐酸氨漠索
30mg,
每日
3
次
;
或桃金娘油
0.3g,
每日
3
次。 干咳为主者可用

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镇咳药物，如右美沙芬
或其合剂等。

3.

平喘

有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱
0.
坨
,
每日
3< br>次
，
或用茶碱控释剂
;
或
p
2
受体

激动剂吸入。

（二）缓解期治疗

1.

戒烟，应避免吸入有害气体和其他有害颗粒。

2.

增强体质，预防感冒。

3.

反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、

胸腺素等
,
部分病人或可见效。

【预后】

部分 病人可控制，不影响工作、学习
;
部分病人可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺源性心脏病（肺< br>
心病）。

第二节慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病
（
chronic obstructive pulmonary disease
,
COPD
）
简称慢阻肺，是一种常见的、可以
< br>预防和治疗
的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或 气

体引起的气道和
（或）
肺泡异常有关。肺功能检查对确定气流受限有重要 意义
,
在吸入支气管扩张剂

后
,
第一秒用力呼气容积（
FEV|
）
占用力肺活量
（
FVC
）
之比值
（
FEV/FVC
）
<70%
表明存在持续气流

受限。

慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿
（
emphysema）
有密切关系。如本章第一节所述
,
慢性支气管炎

是指在除外 慢
性咳嗽的其他已知原因后，病人每年咳嗽、咳痰
3
个
月以上并连续
2
年者。肺气肿是指

肺部终末细支气管远端气
腔出现异常持久的扩张，并伴 有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维

化。当慢性支气管炎、肺气肿病人
肺功 能检査出现持续气流受限时
,
则能诊断为慢阻肺
;
如病人只有
慢性支气管炎和（或）肺气肿
,
而无持续气流受
限，则不能诊断为慢阻肺。

一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核

纤维化病变、
严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，但均不属于 慢

阻肺。

慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均 居高不下。
1992
年在我国北部

和中部地区
对
102
230
名农村成年人进行了调査，慢阻肺的患病率为
3%
。
2018
年新发布的我国慢阻

肺流行病学调査结果显
示，慢阻肺的患病率占
40
岁以上人群的
13.
7%
o
在我国，慢阻肺是导致慢性

呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最常
见的病因，约占全部病例的
80%
o
因肺功能进行性减退，严重影

响病人的劳动力和生活质量。慢阻肺造成巨 大的
社会和经济负担，根据世界银行
/
世界卫生组织发表

的研究< br>,
预计至
2020
年慢阻肺将占世界疾病经济负担的第五
位。

【病因】

本病的病因与慢性支气管炎相似，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。

具体见本章
第一节。

【发病机制】

1.

炎症机制气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细
胞、
T
淋巴
细胞等炎症细胞参与了慢阻肺的发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是 慢阻肺炎症过程

的一个重要环节，通过
释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物 质，引起慢性黏液高分泌状态并

破坏肺实质。