-308nm准分子激光
湘阴县
XXXXXXX
医院
入
院
记
录
科：
床位：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
婚况：
民族：
职业：
住址：
入院日期
病史采集日期
病史陈述者
病史叙述者：患儿母亲
主诉：咳嗽、喘息
1
天
.
现病史：
患儿母亲诉患儿于
1
天前始无明显诱因出现咳嗽，
阵发性非痉挛性
咳，少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗（具体诊
断用药不详）后 效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院。起病以来，患儿精神、食
欲、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史。无外伤、输血
及手术史，无药物过 敏史。预防接种按国家计划进行。
个人史：
患儿是第
1
胎第
1
产，
足月剖腹产，
新法接生，
否认产伤及窒息史，
2
月 抬头，
6
月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿相当。
家族史：
父母体健，
非近亲结婚。
家族中无类似病史及特殊遗传性疾病史可
询。
体查：
体温
37.1
℃（肛）
脉搏
120
次
/
分
呼吸
28
次
/
分
体重
7.5kg
发育正常，营养中等；神志清醒。全身皮肤巩 膜无黄染，全身浅表淋巴结未
触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约
3mm< br>，对光反射灵敏；
外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，无颈
静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸
音粗，闻及哮鸣 音及湿啰音。心前区无隆起，心率
120
次
/
分，心律齐，心音有
力 ，未闻及杂音。腹平坦，未见包块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张；腹软，无压
痛及反跳痛，
肝脾 肋下未及，
未触及包块；
移动性浊音阴性；
肠鸣音正常。
肛门、
外生 殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。四肢肌张
力可，双膝反射可引出，克氏 征、布氏征、巴氏征均阴性。
第
1
页
共
7
页
辅助检查：
WBC:8.10x10
?
9/L PLT: 261 x 10
?
9/L L:80.64
％
N
：
10.54
％
入院诊断：喘息性支气管炎
第
2
页
共
7
页
湘阴县
XXXXXXX
医院
首
次
病
志
姓名：
住院号：
时间：
1.
病例特点：
（
1
）
中年
性，
岁，病程
天。
（
2
）
临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促
2
小时而入院。
（
3
）
既往史：体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无 特殊毒物接触
史，预防接种史不详。否认冶游史。
（
4
）体格检查：
BP
：
120/80mmHg
T:37.0
℃
P
:85
次
/
分
R:20
次
/
分，
发
育正常，营养中等，神清，精神差， 半卧位，查体欠合作。全身皮肤巩膜无黄
染浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆， 直径
3mm
，调
节及对光反射灵敏。外耳道无溢脓。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲。唇无 发绀，
扁桃体不肿大。
气管居中，
甲状腺不大，
颈静脉不充盈。
胸廓 两侧对称无畸形。
双侧呼吸音增粗，右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心界不大，心前区无隆
起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧
0.5cm
，心界不大，触无震颤，心率
85
次
/
分，律齐，心音低钝，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，剑突下无
压 痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形活动正常，肛门及外生殖器物异常。膝反
射正常，巴，布，克氏征阴性 。双下肢不肿。
（
5
）辅助检查
:
ECG
；
ECG
：正常
2.
拟诊讨论：
(1)
诊断依据：
1
）反复胸痛一周，加重伴气促
2
）既往体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒
物接触史。
3
）查体：
BP
：
120/80mmHg T:37.0
℃
P :85
次
/
分
R:20
次
/
分。
2
、入院诊断：肺部感染并右侧胸膜炎
3.
病例分型：
C
型。
4.
诊疗计划：
（
1
）完善相关检查。
第
3
页
共
7
页
-308nm准分子激光
-308nm准分子激光
-308nm准分子激光
-308nm准分子激光
-308nm准分子激光
-308nm准分子激光
-308nm准分子激光
-308nm准分子激光
本文更新与2021-02-23 15:20，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/455988.html