风湿网XXX急性支气管炎病历

2021年2月23日发(作者：韩式隆鼻价格)
入

院

记

录

姓

名：

丁彩英

性

别：

女

年

龄：

79
岁

民

族：

汉

婚

姻：

已婚

现住地址：

古基乡古基村着多沟组

职


业：

农民

入院日期：

2
012-08-09 08
：
00
记录日期：

2012-08-09 08
；
00
病史叙述者：

患者本人

主

诉：反复咳嗽咳痰
20
+
年，复发加重伴乏力、发热
1
-
天

现病史：患者于入院前
20
+
年 因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，
量少，无恶心、
呕吐，
无畏寒、
高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）
口服后， 症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前
1
-
天，患 者受
凉后再次出现上述症状且加重，
咳黄色粘稠痰液，
量少；
伴乏力、
发热，
T:38.2
°左右，
全身乏力，
无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无 胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊
以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗 。病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。

既往史：既往体健。于
30
年前曾 行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种
史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、 糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，未到过疫区，否认异地久居史， 否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊
不良嗜好。

月经婚育史：
16
岁
/28-- 30
天
26
岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。

家族 史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病
及传染病史。< br>
体

格

检

查

T 38.2
℃
P 86
次
/
分
R 21
次
/
分
BP 170/90mmHg
发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，
精神 差，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血
点。无黏膜 溃疡，无血管征及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，无包
块、压痛，头发密 。睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无
黄染，双侧瞳孔等大等圆 ，直径约
0.25cm
，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，
双侧乳 突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻
窦区无压痛。 口腔呼气时无明显异味，口唇干燥，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部充血，
双侧扁桃体
II
°肿大，未见明显脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉
无充盈， 肝颈征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼
吸动度一致，< br>未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，
心界未扣出
（因肺气肿征）
，
心律
86
次
/
分，
律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 ，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、脾
肋下未扪及肿大。肾区及各输尿管移行 区无叩压痛。肠鸣音
3-4
次
/
分，无金属音及气过水声。脊
柱四肢 无畸形。四肢活动自如，双下肢无水肿。肛门外生殖器未见异常。神经系统：深浅感觉、及
反射正常，< br>肌肉无紧张及萎缩，
无瘫痪，
无共济失调。
步态正常，
Hoffman n
征，
Babinski
征，
kerning
征阴性。


专

科

检

查

咽部充血，双侧扁桃体
II
°肿大， 未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，
双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心 前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律
86
次
/
分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

辅

助

检

查



暂缺。

初步诊断：

1
、慢性支气管炎急性发作

2
、慢性阻塞性肺气肿

3
、高血压病

4
、急性扁桃体炎


医生签名：








2012-08-09 17:30
首

次

病

程

记

录

患者丁彩英，男性，
64< br>岁，已婚，机修工退休。因“反复咳嗽咳痰
20
+
年，复发加重伴乏力、
发热
1
-
天”入院于
2012-2-16 17:00
入院。

病例特点
：
1
、患者老年男性；
2
、起病较急，病程较短。
3
、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳
黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕 吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
4
、查体：
T38.2
℃ BP
170/90mmHg
。咽部充血，双侧扁桃体
II
°肿大， 未见明显脓性分泌物。胸