宝宝斗鸡眼怎么办肝功能检查：异常结果的解读

2021年2月23日发(作者：男士脱发)

肝功能检查：异常结果的解读

本单元将帮助您：

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?

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识别不同类型的异常肝功能检查结果

根据常见的异常肝功能检查结果进行鉴别诊断

理解肝功能检查在诊断方面的局限性

为具有异常肝功能检查结果的患者选择合理的进一步检查

简介

测量肝病的血清标志物，
即通常所说的肝功能检查
(LFT)
，
已成为临床常规检查
手段。
LFT
是健康查体的一部 分。
当患者存在不明原因的症状时，
需要进行术前
评估或作基线参考时，以及怀疑患有 肝病时，即可采取这一检查。因此，我们常
常需要处理没有肝病而肝功能检查结果异常的患者。

尽管很多肝功能异常的

健康

患者可能患有亚临床型可治愈的肝病，< br>但有超过一
半的患者未能进行彻底的检查。
1
正确判读
LFT
结果有助于明确诊断，
评估预后
及指导治疗。

异常
LFT
结果的传统定义是：
以健康志愿受试者的
LFT
结果为基础，
取其较高
的
2.5%
定为异常
LFT
结果。但是，由于很多肝病为隐匿性的，这些健康受试
者中的很大一部分人可能存在肝脏相关问 题，
只是没有被诊断出来，
因此用他们
的肝功能检查结果制定临界值不一定准确。由此而言，
用上述方法制定出的正常
参考值可能会偏向病理水平，也就是说正常高值其实有 可能是病理值。

一项大样本研究表明，对于肝功能检查结果处于正常高值的表面上看健康的人
群，其肝病死亡率显著增加。
2
另外，
8%
的美国人虽未患明显的 肝脏疾病，但是
他们却存在原因不明的肝功能异常，这可能和肥胖导致脂肪肝患病率增加有关。
3

相反，
很多人虽然肝功能检查结果是正常的，
但是可能患有重要的肝脏 疾病
（如
丙型肝炎）。
4

常规血清肝功能检查包括以下项目：

?

?

?

?

?

?

胆红素

白蛋白

丙氨酸转氨酶和／或天冬氨酸转氨酶

碱性磷酸酶

γ
-
谷氨酰转移酶

总蛋白。


可以说，只有前两者才是肝功能的实际标志物。

其他指标反映的是肝脏或胆道
的损伤程度。

另外，这些指标都不是肝脏所特有的，它们的升高也可能见于其
他脏器病变。

上述肝功能指标分布在不同的肝细胞和其他脏器内。
因此，
不同形式的肝功能检
查结 果异常代表不同的疾病过程。

丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶

丙氨酸转氨酶
(ALT)
和天冬氨酸转氨酶
(AST)
的显著升高可见于以下脏器或
组织发生病变时：

?

?

?

?

肝脏（尤其是肝细胞）

心肌

骨骼肌

肾脏

它们的升高可见于肝细胞性肝损伤以及其他细胞坏死性疾病，比如心肌梗死。

一般而言，它们的极度升高（超过
1000
）仅可见于以下疾病：

?

?

?

?

药物性肝炎（特别是扑热息痛中毒）

急性病毒性肝炎（尤其是甲型或乙型肝炎）

缺血性肝炎

重度急性自身免疫性肝炎（少见）
。

酒精性肝炎、慢性病毒性肝炎（比如， 乙型或丙型肝炎）以及脂肪肝的转氨酶水
平通常低于
100
。

AST/ALT
比值有助于鉴别酒精性和非酒精性脂肪肝。
5

AST
和血小板计数的比
值是丙型肝炎肝纤维化严重程度的标志物
6
（但是对于其他疾病，
如酒精性肝病，
它的用途并不大）。
7

(
用于评价一段时间内饮酒过量的指标有γ
-
谷氨酰转肽酶、
平均红细胞容积 、
AST
、
AST/ALT
比值，
线粒体
AST
和 糖类缺乏性转铁蛋白。
前四个指标易于检查且价格低廉，
但乏敏感性和
特异性，
其它指标虽价值较大但因检测方法学的缺陷难于推广。
近来比较强调
AST/ALT
比值
的鉴别诊断作用，轻度非酒精性脂肪性肝炎（
NASH
）病人
ALT一般超过
AST
，当
NASH
发展
至肝硬化时，
AST
可明显升高并超过
ALT
，但即使晚期
NASH
伴肝硬化者，
AST/ALT
比值仍低
于
2
。
该比值低于
1.3
多提示为非酒精性，
大于
2
则应考虑为
ALD
。
和其他活 动性肝病相似，
一些进展期
NAFLD
患者血清转氨酶并不增高，且抗糖尿病治疗又可 改变转氨酶水平及其比
值。因此，对于那些中等度饮酒者，即使是诸项生化指标联合检测亦难区分
ALD
和
NAFLD
。
此时有必要戒酒一段时间后再重新评估肝病的病因。 事实上，在嗜酒的肥胖个体中可发现
ALD
和
NAFLD
的并存现象。

肝纤维化血清学标志物
主要分为间接和直接标志物两大类：前者包括血清氨基转移酶（如< br>ALT
、
AST
和
GGT
等）水平、凝血功能和血小板计数（
PLT
）等，能反映肝功能变化情况；

后者包括胶原合成或降解产物、肝细 胞外基质（
ECM
）糖蛋白和蛋白聚糖
/
葡萄糖胺聚糖，
临床使用较 多的有透明质酸（
HA
）
、Ⅲ型前胶原氨基末端肽（
P
Ⅲ
N P
）
、Ⅰ和Ⅳ型胶原、层
黏连蛋白
（
LN
）
。但它们无法准确反映肝纤维化程度，
单项均不能作出理想的肝纤维化诊断。

)
碱性磷酸酶

碱性磷酸酶主要来源于肝脏（多由胆管内壁细胞或构成胆小管的肝细胞膜 分泌）
和骨骼。胆汁淤积（
常常伴有
γ
-
谷氨酰转移酶的升高
）或各种骨骼疾病（
通常
不伴有
γ
-
谷氨酰转移酶的升高
）
可导致碱性磷酸酶显著升高。
如果单纯依靠
γ
-
谷氨酰转移酶无法 鉴别这两类病因，则可采用同工酶法。


γ
-
谷氨酰转移酶

γ
-
谷氨酰转移酶主要分布于 肝细胞和胆管上皮细胞。它的升高通常提示存在胆
汁淤积，
如果不伴有碱性磷酸酶的升高，则提示存在肝脏代谢酶诱导现象，
通常
见于长期或过度饮酒者或服用某些药物时（如抗惊厥 药或利福平）。

胆红素

胆红素是血红蛋白分解代谢的产物之一，它的升高可见于：

?

?

?

?

溶血或外伤后导致胆红素生成过多

胆红素结合水平下降（如

Gilbert
综合征）

肝细胞衰竭

胆管阻塞。

在其他肝功能指标均正常的情况下，
非结合胆红素升高提示存在溶血或
Gilbert
综合征。

胆红素是一个强有力的慢性肝病预后指标。
8< br>它可作为一个有用的预后指标，评
估患者是否需要肝移植。
9

白蛋白

白蛋白在肝脏内合成。
尽管白蛋白降低提示肝脏合成功能严重受损，
但它不是肝
病的特异性指标，其他疾病也可导致白蛋白急剧下降，如败血症。

白蛋白的血清半衰期是
20
天，
所以它不是急性肝损伤的有力指标。但是，
它有
助于估测预后，
而且可用于评估慢性肝病的合成功能，
是一个 良好的合成功能标
志物。
8 9

凝血酶原时间

虽然肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间，但是当排除维生素
K
缺乏或
吸收不良时
（通常需要静脉补充维生素
K
）
，
凝血酶原时间即成为一个非常重要

的慢性肝病预后指标9
。凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标，具有
重要意义。
10

学习小知识

体检非常重要。
该患者存在腹水。
腹水和肥胖通 过视诊即可鉴别，
而且腹水患者
的移动性浊音呈阳性。


1.

一名
40
岁女性出现疲倦
12
个月。她在酒吧当侍者，她的饮酒量为：
每周两天，每天大约喝
2.5
升啤酒。她没有静脉用药史，最近也没有出
国旅行。

她在基层诊所接受了一些检查，结果如下：


胆红素：

8
（正常范围：
0-17 ?
mol/l
）

碱性磷酸酶：

135
（正常范围：
40-125 ?
mol/l
）

丙氨酸转氨酶：

522
（正常范围：
0-35 ?
mol/l
）

γ
-
谷氨酰转移酶：

64
（正常范围：
0-40 ?
mol/l
）

总蛋白：

90
（正常范围：
65-85 ?
mol/l
）

白蛋白：

44
（正常范围：
34-50 ?
mol/l
）

甲肝

IgM

阴性

乙肝

e
抗原和

s
抗原

阴
性

丙型肝炎抗体

阴性

IgG

25
（正常范围：
6.9-14 ?
mol/l
）

IgA

3
（正常范围：
0.88-4.1 ?
mol/l
）

IgM

2
（正常范围：
0.34-2.1 ?
mol/l
）

2.

有可能是下列哪一种肝脏疾病？


a

酒精性肝病

Your answer
Correct answer





b

乙型肝炎

c

丙型肝炎

e

自身免疫性肝炎








d

原发性胆汁性肝硬化


a.

酒精性肝病
从患者的检查结果看，
不像是典型的酒精性肝病。
在酒精性肝炎中，
丙氨酸转氨酶 通常低于
100 IU/l
，而
IgA
常常升高。一般来讲，
γ
-
谷氨酰转移酶也会升高。

b.

乙型肝炎

乙型肝炎的血清标志物呈阴性。在乙肝或
HIV
共同感染的早期，
血清标志物可以为阴性，
但是这非常少见，
而且该 患者的前驱症状
持续时间很长，所以应排除这一诊断。

c.

丙型肝炎

急性丙型肝炎非常少见，
11
而且
IgG
的特异性升高并不支持这一
诊断。

d.

原发性胆汁性肝硬化

原发性胆汁性肝硬化是一种胆汁淤积性肝病，
而且常常 伴有碱性磷
酸酶的升高。

e.

自身免疫性肝炎

该患者的肝功能检查结果是肝炎的
（以丙氨酸转氨酶升高为主）
典
型表现，且
IgG
水平也有升高。

如果没有化验免疫球蛋白，
则可以用总蛋白减 去白蛋白来计算免疫
球蛋白的水平。

另外一项非常重要的检查是自身抗体检测
（抗核抗体、
抗平滑肌抗
体、抗肝肾微粒体抗体）。

1.

一名
24
岁医学生出现黄疸。他最近曾患胃肠炎，已经痊愈，现无症状。
他最近一个月未曾饮酒。他之前的饮酒量为：每周
5
个晚上，每晚大约
喝
3
升啤酒。他否认外出旅游史、静脉用药史以及家族史。

他在基层诊所进行了肝功能检查，结果如下：


胆红素：

36 (0-17 ?
mol/l)

碱性磷酸酶：

112 (40-125 IU/l)


丙氨酸转氨酶：

γ
-
谷氨酰转移酶：

23 (0-35 IU/l)

20 (0-40 IU/l)

2.

最可能的诊断是什么？


a

胆结石

c

病毒型肝炎

Your answer
Correct answer









b

Gilbert
综合征


d

自身免疫性肝炎


e

药物诱导性肝炎


a.

胆结石

这一 年龄段男性一般不会出现无症状性胆结石。
胆结石的肝功能检
查结果为：
胆红素水平升 高，
同时伴有碱性磷酸酶和

γ
-
谷氨酰转
移酶的升高。

b.

Gilbert
综合征

Gilbert
综合征是一种良性的常 染色体隐性遗传病，
12
是由于缺乏
胆红素结合酶而造成的。它的患病率为总人口的< br> 5%
，通常没有症
状。

在排除溶血的前提下，
空腹血化验示非结合性胆红素升高即可确诊

Gilbert
综合征。

(Gilbert
综合征
(< br>消化内科
)
又称为体质性肝功能不良性黄疸，属一种较常见的遗传性非
结合胆红 素血症，
1901
年
Gilbert
首先报告。
Gilbert综合征临床表现特点为长期间歇性
轻度黄疸，多无明显症状。
Gilbert
综合 征为常染色体显性遗传性疾病，发病率大约为
5%
左右。男性多见，男女发病比例
1. 5 :1
到
7 :1
。以青年期（
15
～
20
岁） 发病最多见，
可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或
诱发。一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症
状。皮肤和巩膜轻 中度黄染是唯一的体征。血胆红素波动在
1
～
3mg/dl
，高或低于此值< br>也常看到。轻型一般不超过
5mg/dl
，重型可超过
5mg/dl
。

病因：是指由于胆细胞摄取非结合胆红素
(UCB)
功能障碍及微粒体内葡 萄糖醛酸转移酶不
足，致血中
UCB
增高而出现黄疸。

诊断依据：




1.
青少年发病，随年龄增加 ，黄疸逐渐减退，常有家族史；
2.
慢性反复发作性黄
疸，疲劳、饮酒、感染或月经期 黄疸加重。
3.
苯巴比妥或导眠能可使黄疸减轻或消退。
4.
血清非结合胆红 素增高，尿胆红素阴性，尿胆原含量正常。无显性或隐性溶血性黄
疸；
5.
肝功能试验 、溴磺太钠试验、肝脏活检正常。




辅助检查：



临床上常用的辅助检查有饥饿试验（低热量饮食试验）
，苯巴比妥试验， 烟酸激发
试验，口服利福平试验，肝脏穿刺。肝脏穿刺普通病理染色均正常，
UGT
的 免疫组织化
学染色均有降低。为确诊增添了一个重要的客观诊断指标。

治疗原则
t
综合征预后良好，无需特殊治疗；
2.
必要时可服用苯 巴比妥有降
低血胆红素的作用。

用药原则

胆红素葡萄糖醛酸转移酶诱导剂苯巴比妥口服，有助
于血胆红素的降低。
)
c.

病毒型肝炎

没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。

d.

自身免疫性肝炎

没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。

e.

药物诱导性肝炎

没有证据支持肝炎诊断，因为丙氨酸转氨酶处于正常水平。

1.

一名
50
岁酒店老板因

黄疸
2
周

前来就诊。他的饮酒量为：每天喝
2
瓶苹果酒，已持续
2
年以上。他不存在其他的肝病危险因素，也没有服
用任何药物。

其血液化验结果如下所示：


胆红素：

300 (0-17 ?
mol/l)

碱性磷酸酶：

145 (40-125 IU/l)

丙氨酸转氨酶：

60 (0-35 IU/l)

天冬氨酸转氨酶：

1
30 (0-35 IU/l)

γ
-
谷氨酰转移酶：

300 (0-40 IU/l)

凝血酶原时间：

22
（
11-13
秒）

2.

最可能的诊断是什么？


a

胰腺癌继发的阻塞性黄疸

c

病毒型肝炎

d

酒精性肝炎

e

自身免疫性肝炎

Your answer
Correct answer











b

胆总管结石继发的阻塞性黄疸


a.

胰腺癌继发的阻塞性黄疸

阻塞性黄疸通常可导致碱性磷酸酶和
γ
-
谷氨酰转移酶显著升高。


b.

胆总管结石继发的阻塞性黄疸

阻塞性黄疸通常可导致碱性磷酸酶和
γ
-
谷氨酰转移酶显著升高。

c.

病毒型肝炎

急性病毒性肝炎通常可导致丙氨酸转氨酶显著升高。

d.

酒精性肝炎

重度酒精性肝炎通常伴有黄疸和凝血障碍，
以及碱性磷酸酶和丙 氨
酸转氨酶的轻度升高。胆红素和凝血酶原时间具有预后意义。

当血液化验结果提示 预后不良时，
可采用泼尼松龙或己酮可可碱治
疗酒精性肝炎。最常使用的预后评估方法是判别函 数值（也即

13
Maddrey
评分）
，
可根据胆红素水平、
凝血酶原时间以及
Glasgow
酒精性肝炎评分进行计算
14
，其中
Glasgow
酒精性肝炎 评分是根
据年龄、
白细胞计数、
胆红素、
尿素以及凝血酶原时间计算出来的。

e.

自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎通常可导致丙氨酸转氨酶升高。

学习小知识

体检非常重要。该患者存在蜘蛛痣，提示患有肝病。


1.

一名
70
岁男性出现体重减轻和尿频。他平时不饮酒，既往身体健康，
也未曾服用药物。

他在基层诊所接受了一些检查，结果如下：


胆红素：

9 (0-17 ?
mol/l)


碱性磷酸酶：

丙氨酸转氨酶：

γ
-
谷氨酰转移酶：

636 (40-125 IU/l)

36 (0-35 IU/l)

35 (0-40 IU/l)

2.

最可能的诊断是什么？


a

原发性胆汁性肝硬化

b

胆结石

c

前列腺转移癌

d

原发性硬化性胆管炎

Your answer
Correct answer











e

抗利尿激素分泌不当综合征


a.

原发性胆汁性肝硬化

男性很少出现原发性胆汁性肝硬化。< br>因为患者的
γ
-
谷氨酰转移酶
没有升高，所以其碱性磷酸酶的升高提示 存在骨骼疾病。

b.

胆结石

患者的肝功能检查结果不 符合胆道梗阻的典型表现，
因为
γ
-
谷氨
酰转移酶没有升高。

c.

前列腺转移癌

γ
-
谷氨酰转移酶处于 正常水平，提示碱性磷酸酶的升高和胆汁淤
积无关。可导致碱性磷酸酶升高的骨骼疾病包括：

?

?

?

?

骨折

Paget's
病

骨软化症

肿瘤骨转移。
< br>在不存在骨折的情况下，
碱性磷酸酯酶水平在骨髓瘤或骨质疏松症
中通常不会升高。
就这例患者而言，尿频可能是由尿道梗阻或高钙血症引起的。

(
骨骼 的
Paget
病是一种慢性骨瘤样变性，
可造成骨的膨胀、
畸形、
强 度减弱，进而形成骨痛，关节炎、畸形和骨折。
Paget
病的病因
多认为和慢性病毒 感染有关，有家族史。诊断多在
40
岁以上人群
得出，
男女性发病率差别不大 ，
不同国度、
民族的人群发病率不同。


描述为畸形性骨炎，这是 老年人群中第二常见的骨病变，仅次
于骨质疏松。本病可以分为三期：首先是溶骨期：非典型破骨
细胞的过度的骨质吸收。之后第二期，混合期，即正常的成骨
细胞迁移进来并引起骨质快速增生。新生 骨是紊乱的，肥大、
血供更丰富。终末期或硬化期，成骨细胞的活性占优势并形成
增厚增大的硬 化骨。
)
d.

原发性硬化性胆管炎

患者的肝功能检查 结果不符合硬化性胆管炎的典型表现，
因为
γ
-
谷氨酰转移酶没有升高。
e.

抗利尿激素分泌不当综合征

抗利尿激素分泌不当综合 征不会引起尿频或
γ
-
谷氨酰转移酶升
高。

1.

一名
45
岁
IT
经理在进行健康体检时发现肝功能检查结果 异常。他每
周饮用两瓶葡萄酒，
无静脉用药史。
在门诊体检时，
他的体重指数 为
35
。
他没有慢性肝病的体表标志。

他的肝功能检查结果如下所示：


胆红素：

12 (0-17 ?
mol/l)

碱性磷酸酶：

105 (40-125 IU/l)

丙氨酸转氨酶：

78 (0-35 IU/l)

天冬氨酸转氨酶：

3
0 (0-35 IU/l)

γ
-
谷氨酰转移酶：

108 (0-40 IU/l)

2.

他的胆固醇水平升高。

3.

在下列陈述中，哪一项是正确的？


a

这些异常结果并不严重，不需要进一步检查

Your answer
Correct answer








b

该患者的

AST/ALT
比值提示存在酒精性肝病


c

该患者的

AST/ALT
比值提示存在非酒精性肝病


d

可能是丙型肝炎

e

肝活检是必要的诊断手段



a.

这些异常结果并不严重，不需要进一步检查

很多 肝功能检查结果存在轻度异常的患者看似健康，
且不具有明显
的肝病危险因素，但往往患有重要 的肝脏疾病（比如丙型肝炎）。

对这类患者至少应进行以下检查：