急性上呼吸道感染病历模板

2021年2月22日发(作者：官能症)

宝

鸡

蔡

家

坡

医

院

病

历

记

录


姓名：









姓名：任居仓

性别

男

入


院


记


录


年龄
66
岁

出生日期
1946.7.3
婚姻

已婚

住院号：
住院号：








职业

农民

出生地

陕西

陇县

民族

汉族

国籍中国

工作单位

天成镇王家庄村二组

电话

不详

邮编
721200
户口地址

天成镇派出所

邮编
721200
身份证号
614310
联系人

任居仓

关系

本人

地址

天成镇王家庄村二组

电话：不详

入院日期
2011.2.24. 10:30
病历书写日期
2011.2.24. 12
：
00
发病节气：惊蛰

病史陈述者：本人

可靠

间断眩晕、耳鸣
4
年，加重伴鼻塞、头痛
2
天。

4
年前患者出现阵发性头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不适，伴 头
部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无反酸及嗳气，无肢体功能障碍，无黑矇 及晕厥，
在本院以“眩晕综合症”治疗多次，病情基本平稳。
2
天前患者受凉后出现鼻 塞、流涕症状，头部闷痛不适，眩
晕症状再次发作，伴耳鸣，为进一步治疗，今来我院，门诊以“

眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我院，发病
以来神志清，精神差，食纳、夜休差，大小 便正常。

既往患“眩晕症”
4
年。否认肝炎、结核等急、慢性传染病史，无 手术外伤史及食物、药物过敏史。生长于
原籍，无外地久居史及近期出游史，无不良嗜好，月经史：14
岁
4-6
天
/28-30
天
48
岁。爱人原配体健，生有一
男二女，均体健，否认家族遗传性、传染性疾病病史。

查体：体温
36.7
℃，脉搏
80
次
/
分，呼吸< br>19
次
/
分，血压
110/60mmHg
。发育正常，

营养中等，神志清，精神差，走入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤 斑，全身
浅表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜

无水肿， 巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，直径
3.0mm
，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分 泌物，
乳突区无压痛，外鼻腔可见少量清亮分泌物，额窦区轻压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大 。颈软，颈部
活动稍受限，颈椎棘突旁轻压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动 度、语音震颤一致，
双肺叩呈清音，双肺下界位于锁骨中线第
6
肋间，腋中线第
8
肋间，肩胛线第
10
肋间，肺下界移动范围
6.0cm
，
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动，未扪及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率< br>80
次
/
分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压 痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下均未
及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音
5
次
/
分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自


宝

鸡

蔡

家

坡

医

院

病

历

记

录


姓名：

床位：

科别：

住院号：

如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质 淡红，苔薄白，脉浮。

辅助检查：暂缺




初步诊断：

1.
急性上呼吸道感染

2.
眩晕综合症

颈椎病



















第



2



页


宝

鸡

蔡

家

坡

医

院

病

历

记

录


姓名：

床位：

科别：

病程记录（一）

住院号：

2011.2.24. 13
：
00 患者任居仓
,
男
,66
岁，陇县天成镇王家庄二组，农民。以“间断眩晕 、耳鸣
4
年，加重伴鼻塞、头痛
2
天”
之主诉入院。
4年前患者出现阵发性头晕，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵痛不
适， 伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无反酸及嗳气，无肢体功能障碍，无黑矇
及晕厥，在本院以“眩晕综合症”治疗多次，病情基本平稳。
2
天前患者受凉后出现鼻塞、流 涕症状，头部闷痛
不适，眩晕症状再次发作，伴耳鸣，为进一步治疗，今来我院，门诊以“
< br>眩晕症、上呼吸道感染”之诊断收住我
院，发病以来神志清，精神差，食纳、夜休差，大小便正常 。查体：体温
36.7
℃，脉搏
80
次
/
分，呼吸
19
次
/
分，
血压
110/60mmHg
发育正常，营养 中等，神志清，精神差，走入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及
淤斑，全身浅 表淋巴结未触及。头颅五官对称无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大
形圆， 直径
3.0mm
，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，外鼻腔可 见少量清亮分
泌物，额窦区轻压痛，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，颈部活动稍受限，颈椎 棘突旁轻压痛，气管
居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度、语音震颤一致，双肺叩呈清 音，双肺下界位于锁骨中线
第
6
肋间，腋中线第
8
肋间，肩胛线第< br>10
肋间，肺下界移动范围
6.0cm
，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起及异常搏动，未扪及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率
80
次
/
分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝、脾肋下均未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性
浊音阴性，肠鸣音
5
次
/
分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常，双下肢无水肿。
生理反 射存在，

病理反射未引出，舌质淡红，苔薄白，脉浮。

诊断依据：

辨病辩证分析：
1.
老年男性，
年龄
66
岁，
体虚外感风寒之邪，
寒性凝滞，
故头痛，
外感风邪，夹寒阻滞气机，
上扰清空，故眩晕耳鸣，视物旋转，颈部转动时尤著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈 部僵痛不适。病属感冒及眩
晕，证属外感风邪，上扰清空。

西医诊 断依据：
1.
老年男性，年龄
66
岁，眩晕耳鸣及鼻塞、头痛
2天，
2.
头晕，视物旋转，颈部转动时尤
著，闭目平卧时不能缓解，自觉颈部僵 痛不适，伴头部胀痛、耳鸣及恶心、呕吐
2.
查体：血压
110/60mmHg
，外鼻


第



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