胰岛素泵-
病
程
记
录
2012年
03
月
04
日
11
时
28
分
首次病程记录
患者陈秀梅，女，
8
岁，学生，汉族 ，贵州赫章籍，家住新店村桂花组，住院号
022
；于
2012
年
0 3
月
03
日
09
时
28
分因
咳嗽 、咳痰伴流涕
3
天
入院。
病史要点：
1.
女患，
8
岁。既往体健。
2.3
天前患儿受凉后出现咳嗽，
呈阵发性，
咳少量白色泡沫痰，
伴流涕，< br>感头昏、
四肢乏力，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、 呕吐，
于家中自服“感冒药”治疗，未见好转。
重要体征：
T36.6℃，
HR80
次
/
分，
R20
次
/
分 ，
Wt
26kg
，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆
等大，直径约
3mm
，对光反射存。唇无发绀，咽部充血，双扁桃体
I
°肿大，颈软，颈静脉无怒< br>张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，可闻及干湿
性啰 音。
心率
80
次
/
分，
律齐，
有力，
各瓣 膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，
未见胃肠型及蠕动波，
肝脾未扪及，肠鸣音
5
次
/
分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。
辅助检查：暂缺；
入院诊断：
1
、上呼吸道感染；
2
、支气肺炎；
诊断依据：女患，
8
岁，因
咳嗽、咳痰伴流涕
3
天
入院。查体：
T3 6.6
℃，
HR80
次
/
分，
R20
次
/
分，
Wt
26kg
，神志清楚，精神萎靡，咽部充血，双扁桃体
I
°肿大，双肺可闻及干湿性啰音。
鉴别诊断：肺结核：
婴幼儿活动性肺结核 于支气管肺炎有相似之处。
但肺部啰音常不明显。
但患儿无接触史，无盗汗、低热，消瘦等结核 中毒症状，暂不考虑。必要时可行结核菌素试验、
血清结核抗体检测和
X
线胸片加以鉴 别。
诊疗计划：
1.
抗感染、抗病毒：头孢拉定
2.0 ivgtt qd
；
2.
清热解毒：炎琥宁
160mg ivgtt qd
；
3.
止咳化痰：氨溴索
50ml ivgtt qd
等对症处理，继观。
签名：
刘晓华
完成于
2012
年
03
月
03
日
12时
36
分
2012
年
03
月
05< br>日
08
时
30
分
刘祥勇
主治医生查房记录
今随刘祥勇主治医生查看病人 ，患儿家属苏患儿咳嗽、咳痰较前明显减轻，未诉流涕，
刘祥勇主治医生详细询问病史和仔细体查病人后 ，认为目前患儿并使特点如下：女患，
8
岁，
因
咳嗽、咳痰伴流涕< br>3
天
入院。入院查体：
T36.6
℃，
HR80次
/
分，
R20
次
/
分，
Wt 26kg，神
志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约
3mm
，对光反射存。唇无发绀 ，咽部充血，双扁
桃体
I
°肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不 受限，语音震颤无增强或
减弱，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音。心率
80
次< br>/
分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未
闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪 及，肠鸣音
5
次
/
分。生理反射存，病理
征未引出。双下肢不肿。结 合患儿病史特点，刘祥勇主治医生认为目前患儿诊断考虑：
1
、上
呼吸道感染；
2
、支气管肺炎。可与以下疾病鉴别：肺结核：婴幼儿活动性肺结核于支气管肺
炎有相似之处 。但肺部啰音常不明显。但患儿无接触史，无盗汗、低热，消瘦等结核中毒症
状，暂不考虑。必要时可行 结核菌素试验、血清结核抗体检测和
X
线胸片加以鉴别。刘祥勇主
治医生查看病人后指 示：治疗上继续抗感染、清热解读对症支持，继观。
签名：
刘祥勇
刘晓华
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