上呼吸道感染病例模板

2021年2月22日发(作者：鲜黄连)
页眉内容












Xxx
乡卫生院住院病历

姓名：
xxx


性别：
x

年龄：
xx
岁


婚姻：
xx

住院号：
xxx
民族：汉族




住址：
xxxxxxx



入院时间：


10
：
20


记录时间：

10
：
30
病史陈述着：患者本人














可靠程度：可靠

主诉：咳嗽、咳痰伴发热
3
天

现病史：
患者于
3
天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、
咳痰，
无恶心、
呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今
日故日前来我院 就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病
以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正 常，体重无明显
增减。

既往史：否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结 核等传
染病史，否认手术及外伤史，无输血史。

个人史：
出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，
无牛、
羊、
犬密切接触史，无烟酒等特殊不良 嗜好，否认冶游史。

月经史：
15


3-5/28-30


50

婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。

家族史：否认家族中有任何遗传病史。

体




格



检




查

T
：
36.5
℃







P:86
次
/
分





R: 18
次
/
分





BP:130/90mmHg
发育正常，营养中 等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清
楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点
,
无水肿，
页眉内容

未见肝掌及蜘蛛痣；
全身浅表淋巴结 无肿大，
头颅无畸形，
五官端正，
眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约
0.3cm
，对光反
射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形 正
常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜
无紫绀，齿列齐，口腔粘 膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正
常无肿大，
咽无充血；
颈软无抵抗，
颈动脉波动正常，
颈静脉无怒张，
气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨 无压痛及
叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌
物；
呼吸 运动正常，
双肺呼吸音清，
未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，
心前区无隆起，心尖波动 无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐
68
次
/
分，各瓣膜未闻及病理性杂音 ；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，
未见腹壁静脉曲张，
肠鸣音
3-5
次
/
分，
未闻及高调及气过水声，
脊柱
生理弯曲正常存在，
棘突及棘 旁压痛阴性，
双上肢及双下肢活动自由，
未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存 在，病理反射
未引出。

































初步诊断：
1
上呼吸道感染
.
主治医师：



11:00
首次病程记录




患 者
xxx
女性，
xx
岁，汉族，以“咳嗽、咳痰
3
天”为主 诉入院，
门诊以“上呼吸道感染”收住。

一、病例特点：

页眉内容

1.
患者系一老年女性，汉族。

2.
此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。

3.
患者于
3
天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰
3
天，无恶
心、
呕吐，
无 胸闷、
气短，
无腹胀、
腹痛及腹泻，
发病后在家自服
“伤
风 胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近
日上述症状加重，为求进一步治疗，今 日故来我院就诊，门诊以“上
呼吸道感染”收住院。

4.
查体：
神 志清，
精神差，
生命体征平稳，
全身皮肤粘膜色泽正常，
全身浅表淋巴结无肿 大，
鼻窦旁无压痛，
双鼻孔通畅，
无脓性分泌物，
口腔粘膜无溃疡及出血，舌 苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少
量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律 齐，
70
次
/
分，
各瓣膜未闻及病理性杂音；
腹部平软，未 见肠型及蠕动波，
全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音
正常。< br>
二、入院诊断：
1
上呼吸道感染


三、诊断依据：



1.
患者系一老年女性，汉族。

2.
此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。

3.
患者于
3
天前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰
3
天，无恶心、
呕吐，无胸闷、气短，无腹胀 、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风
胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近 日
上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼