非小细胞肺癌新辅助化疗的基本共识

2021年2月22日发(作者：什么是脑瘫)
非小细胞肺癌新辅助化疗的基本共识


新辅助化疗（
neoadjuvant chemotherapy, NCT
）又称 诱导化疗或术前化疗，指恶性肿瘤
在局部治疗
(
手术或放疗
)
前给予 全身化疗。
非小细胞肺癌的治疗问题是一个多学科综合治疗
的问题。
肺癌是个全身性疾 病，
即使在Ⅰ期肺癌仍存在微转移灶的可能。
手术时因挤压出血
可促使癌细胞在局部种 植或经血循环、
淋巴循环转移，
而手术后患者抵抗力下降，
又可促进
癌的转移 ，
因而如何设计和合理安排手术前后的综合治疗，
减少肿瘤的复发和转移成为了其
中的 一个重要议题。
由此出现了一系列的有关术前化疗或放疗的研究。
本文旨在对目前非小
细胞肺癌新辅助化疗的基本共识做一扼要叙述，希望对临床起一定的指导作用。


一、新辅助化疗的意义

（一）新辅助化疗的优点

1
、通 过术前化疗，可以缩小肿瘤，减轻肿瘤负荷，增加手术全切除的机会，尽量把不
能手术的肺癌转变为可切 除的肺癌，延长患者生存期
[1-2]
。

2
、术前化疗由于肺癌血 供保持完整，因而药物可以更多的运送到癌变部位，且可使手
术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血。< br>
3
、术前化疗可以被看作是药物的敏感试验，从切除的标本了解化疗敏感性，更能客观
的评价肿瘤对药物的反应情况，从而为以后的化疗确定更有效的方案。

4
、 有证据表明原发肿瘤可产生血管形成抑制物，在有效的化疗前切除原发肿瘤，会促
使肿瘤新血管形成，< br>而导致微小转移灶的生长，
早期的化疗可以消灭微小转移灶，
利于减少
术后的复 发和转移。

5
、术前化疗可以消灭大多数对化疗敏感的癌细胞，剩下的耐药细胞可以 通过之后的手
术治疗消灭，减少抗药性的产生。

6
、对因各种因素如高血压 、心肌梗死等而致手术延迟的患者可起到控制肿瘤、治疗肿
瘤的作用，为择期手术和综合治疗创造条件。

（二）新辅助化疗存在的问题

1
、在行新辅助化疗的一些
NSCLC
患者中
,
有一小部分仅可通过手术即可治愈
,
若术前
化疗无效而肿瘤进展
,
会延误治疗
,
增加手术难度。

2
、其次，术前化疗可改 变肿瘤界限或使组织学上阳性结节变为阴性结节而使肿瘤病理
分期模糊不清，
而模糊的临床分期 会使医生难以确定治疗方案，
且对化疗结果的判定造成麻
烦。

3
、 术前放化疗增加了手术风险性，术中和术后并发症的发生率较高
[3]
。但以上的研究
是针对术前放化疗，
很多研究小组都对这一研究结果提出疑问，
他们的单中心研究显示诱导治疗后的肺切除是安全的。
Gaisset
等
[4]
回顾了
18 3
例接受全肺切除的肺癌患者，其中接受新
辅助放化疗的有
46
例，
137
例只接受手术治疗。接受新辅助放化疗后手术的病死率为
4.3%(2/46)
，只接受手术治疗的病死率为
6.6% (9/137)
，两者之间无统计学差异
(P = 0.73)
。
Evans
等
[5]
回顾了
5376接受手术治疗（包括肺叶切除和全肺切除）的肺癌患者，其中接受新
辅助治疗的患者有
52 5
例，发现接受新辅助治疗的患者与单纯手术治疗的患者在病死率，住
院日延长及主要并发症方 面都无明显差异。国内也有许多相关报道，周清华等
[6]
报道的
303
例新 辅助化疗后施行各式肺切除或扩大切除患者的手术死亡率和手术并发症，
与未行术前新
辅助化疗 的
310
例患者比较，除切口感染率高于对照组外，肺部感染、肺水肿、呼吸衰竭、
心 律紊乱等并发症，两组间比较均无显著性差异
(P>0.05)
，手术失血量、手术死亡率比较 亦
无显著性差异
(P>0.05)
。该研究结果表明术前新辅助化疗不会增加外科手术 并发症和手术死
亡率。


二、新辅助化疗的适应症

（一）

Ⅲ
A
期
NSCLC

对Ⅲ
A
期
NSCLC
可选择术前新辅助化疗。
2003
年
AS CO
会议中
,
Dr.
Giaccone
提出新辅助治疗已成为欧美 对Ⅲ
A
期
NSCLC
的标准治疗。
新辅助化疗的理论认识主
要来源于Ⅲ
A
期的治疗实践。大量的研究资料显示，Ⅲ
A
期
NSCL C
患者的手术疗效取决于手
术切除情况
,
能手术切除尤其是完全切除者的预后 通常比未完全切除的要好
[2]
。
Ⅲ
A
期
NSCLC
患者单独手术治疗失败的主要原因是局部肿瘤复发和转移
,
因而有必要行有效的全身化疗。
可手术治疗的Ⅲ
A
期
NSCLC
新辅助化疗的临床试验研究始于1979
年
(Takita)
，
而
Burkes
于1992
年、
Martini
于
1993
年分别报道了临床Ⅱ期 试验初步结果，入组患者术前接受
2
个周期
MVP
方
案
(< br>丝裂霉素
+
长春新硷
+
顺铂
)
，术后继续
2
个周期以上的辅助化疗，其有效率为
64%-77%
，
手术切除率
4 6%-65%
，中位生存期分别是
22.1
、
18.6
、及
19
个月，证实了Ⅲ
A
期
NSCLC
术前
化疗的可行性。< br>1994
年
Roth
等
[7]
在术前用
3
个 疗程的
CEP(CTX
、
VP-16
、
DDP)
，术后不做 放
疗，结果术前化疗组的
3
年、
5
年生存率分别为
43%< br>和
36%
，而单独手术组则只有
19%
和
15%
。< br>Rosell
等
[8]
的研究结论与
Roth
相似，术前3
个疗程的
MIP(MMC
、
IFO
、
DDP)
化疗，术后接受
放疗治疗，新辅助组中位生存时间
22
个月，
3
年 、
5
年生存率分别是
20%
和
17%
，单独手术组
中位生存时间是
10
个月，
3
年生存率
5%
。
上述 两项随机研究的临床结果是目前新辅助化疗能
够提高Ⅲ
A
期
NSCLC
术后长期生存率的最权威资料，
尤其在经过对这两个研究的综合
Pooled
分析后 ，结果仍是有利于新辅助化疗
[9]
，从而确定了术前新辅助化疗在Ⅲ
A
期< br>NSCLC
多学科
综合治疗中的重要地位。

然而，
有些研究 却有不同的结果。
日本临床肿瘤组的一项前瞻性随机研究，
比较了术前
新辅助化疗和单 纯手术对初次治疗且有可能切除的Ⅲ期（
N2
）
NSCLC
患者的疗效，有< br>62
例
病理证实
N2
的
NSCLC
患者随机入组，新 辅助化疗和单纯手术组各
31
例，新辅助化疗组术前
用
3
个疗程的顺 铂加长春花硷，结果新辅助化疗组的中位生存时间
18
个月，
3
年、
5
年生存率
为
24%
、
8%
，
而单纯手术组为16
个月，
25%
、
25%
。
两组之间的生存率无统计 学差异。
另外，
两组出现复发的时间也无统计学差异。这是首项认为新辅助化疗对
N2
Ⅲ
A
期
NSCLC
在生存
时间上没有益处的随机研究。

（二）较早期
NSCLC

这里的“较早期肺癌”暂且定义 为包括Ⅰ
B
期、Ⅱ期以及有纵隔淋巴结微小转移的“偶
然性
N2
”< br>的Ⅲ
A
期肺癌
(
Ⅰ
A
期
T1N0M0
除外
)
。
许多学者对其新辅助化疗进行了临床研究，
法国
De P ierre
等
[10]
进行的一项有
355
例患者入选的随机研究显 示：术前化疗组与单纯手术
组比较，无病生存时间
DFS
分别为
27
个月和
13
个月（
P=0.033
）
，
4
年生存率 分别为
43.9%
和
35.3%
。术前化疗组对肺癌患者的生存期有利，优于 单独手术组，尤其是对没有纵隔淋巴
结转移的
N0-1
患者。
荷兰的
Splinter
等
[11]
选了经纵隔镜检查排除
N2
的Ⅰ
B
和Ⅱ期的肺癌患
者进行研究，也得到了类似的结论。

2005
年
Pisters
等
[12]
报道了西南癌症组
(southwes t oncology Group)
进行的Ⅲ期随机对照研
究
(s9900)
的研究结果。
该研究的人组对象为Ⅰ
B-
Ⅲ
A
期的
NSC LC
患者，
随机分为单纯手术组
和术前给予紫杉醇
+
卡铂化疗组。< br>共有
354
例患者入组，
其中
I B
、
Ⅱ
A
期占
70
％，
化疗反应率
为
41
％，术前化疗组和 单纯手术组无进展生存期（
PFS
）分别为
33
个月和
21
个月，
P=0.07
，
统计学差异不明显，但仍显示了有利于术前化疗的趋势。但两组 的总生存无显著差异，
P=0.19
。
同样，
Nicolson
等< br>[13]
进行的
LU22
试验也提示了新辅助化疗组与单纯手术组相比，
新
辅助化疗并不能增加
NSCLC
患者总生存率和无进展生存时间。
根据目前的资料．
超过
90
％的接受术前化疗的患者可按计划行手术治疗，
显示了术前化