肠梗阻诊断、鉴别诊断、治疗

2021年2月22日发(作者：女性更年期吃什么好)
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肠梗阻诊断、鉴别诊断、治疗



急性肠梗阻诊断、

鉴别诊断以及内外科治疗

一、

概念：


肠梗阻是腹部外科常见的病症，

发病率仅次于胆道疾病和阑尾
炎而位居第三位。


二、

分类：


肠梗阻的分类比较复杂，

根据梗阻的原因分类，

可分为机械性、

动力性和血运性肠梗阻以及假性肠梗阻

三、

肠梗阻总的治疗原则包
括：

(1)
纠正水电解质平衡紊乱和补充有效循环血量；
(2)
降低
肠道张力；
(3)
解除梗阻原因，

恢复肠内容物的运行；
(4)
使
用抗生素，

防治感染。


无论何种肠梗阻胃肠减压是基本治疗措施之一，

水电解质平
衡紊乱的重点在防，

而不是治。


基本治疗措施之三是使用抗生素

再之就是营养支持治疗

高张
氯化钠溶液灌肠可减轻肠壁水肿

温氯化钠溶液效果好

四、

外科学
教材所列的绞窄性肠梗阻的可能：

(1 )
腹痛发作急骤，

起始即为持续性剧烈疼痛，

或
在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。


肠鸣音可不亢进。


有时出现腰背部痛，

呕吐出现早、

剧烈而频繁。

(2)
病情发展迅速，

早期出现休克，

抗休克治疗后改




1
/
19

善不显著。

(3)
有明显腹膜刺激征，

体温上升、

脉率增快、

白
细胞计数升高。

(4)
腹胀不对称，

腹部有局部隆起或触及有压痛的肿
块
(
胀大的肠襻
)
。

(5)
呕吐物、

胃肠减压抽出液、

肛门排出物为血性，

或腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)
经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。

(7)
腹部
X
线检查见孤立、

突出胀大的肠襻、

不因
时间而改变位置，

或有假肿瘤状阴影；又或肠间隙增宽，

提示有腹
腔积液。


五、

手术时机

一、

紧急手术

所有完全性肠梗阻病人，

不论是小肠还是结肠，

除非有特殊情况，

都应该紧急手术。


特殊情况包括：


腹腔内弥漫性肿瘤、

终末期疾病或乙状结肠扭转。


后者有可能通过低压灌肠缓解。


二、急症手术

非手术治疗
24
～
48
小时以后没有反应

不完全性肠梗阻开始可以通过非手术治疗：


胃肠减压、

止痛药、

奥曲肽。


许多病人是有效的，

但是总存在发展成为完全梗阻或较窄的可
能，

而且总是存在误诊的可能性。


三、

选择性手术

机械性肠梗阻是指由于肠
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腔狭窄、

腹膜粘连、

嵌顿疝、

肠套迭、

肠扭转等机械性原因造成
的肠内容物不能运行而发生的梗阻现象。


动力性肠梗阻是指肠道无器质性狭小，

但由于肠道本身的运行
动力异常而造成的肠梗阻。


肠管因毒素刺激或其它原因引起副交感神经抑制，

而使肠管失
去蠕动功能，

肠内容物不能运行，

这种低动力性的肠梗阻称麻痹性
肠梗阻，

多发生在急性弥漫性腹膜炎、

腹部创伤或腹部大手术后。


反之，

任何原因引起的肠道副交感神经兴奋，

而使肠道处于异
常的高动力状态致痉挛，

肠内容物不能运行，

称痉挛性梗阻。


血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生血栓形成或栓塞，

引起肠
管血液循环障碍，

从而使肠管失去蠕动能力，

肠内容物不能运行。


严格讲，

血运性肠梗阻也是动力性肠梗阻。


随着肠梗阻病理生理的变化过程，

机械性肠梗阻和动力性肠
梗阻是可以转化的，

机械性肠梗阻存在的时间长，

梗阻以上部位肠
襻由于过度膨胀以及毒素的吸收，

血运障碍等，

可以转化为麻痹性
肠梗阻。

(intestinal pseudo-obstruction)
的定义：


最初来源于一些具有机械性肠梗阻的症状和体征的病人，

但手
术探查却未发现有梗阻的机械性原因，

因而命名为假性

肠梗阻。


发病率低，

早期多为个案报道。


随着病例的积累，

对本组疾病的认识也不断深入。



3
/
19




假性肠梗阻常不须手术治疗，

与机械性肠梗阻鉴别诊断有重要
意义。


一
.
机械性与麻痹性肠梗阻的鉴别诊断和治疗
(
一
)
机械
性与麻痹性肠梗阻的鉴别诊断
1.
临床症状与体征的鉴别

机械
性肠梗阻和麻痹性肠梗阻均有腹痛、

呕吐、

腹胀和停止排便排气症
状。


机械性肠梗阻腹痛呈阵发性绞痛，

腹痛时病人常自感有气体串
行，

可见到或扪到肠型；

听到高亢调肠鸣音。


呕吐常发生在腹痛的高峰，

呕吐后腹痛可以有所缓解。


腹痛频率和强度的加剧以及疼痛局限化预示梗阻的肠段可能有
血运障碍，

提示需要手术治疗。


麻痹性肠梗阻最突出的症状是腹胀，

多均匀累及全腹。


呕吐为反胃性。


一般无阵发性绞痛，即使有腹痛也多为持续性胀痛。


听诊肠鸣音减弱甚至完全消失。

2.
辅助检查的鉴别

腹部
X
线检查对肠梗阻的诊断有重要
价值，

最常用的是立位或侧位
X
线摄片。


正常情况下小肠的内容物运行很快，

气体和液体充分混和，

故
腹部
X
线只显示胃和结肠内的气体。


肠梗阻时小肠内容物停止运行，

使气液体分离，

一般梗阻发生

4
～
6
小时后，

在
X
线上就可以出现气液平面。


麻痹性肠梗阻时，

小肠和结、

直肠均胀气，

有多数在同一高
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度的液平面。


机械性肠梗阻时，

一般扩张肠曲内气泡的长度大于其高度。


若腹部
X
线平片征象不典型，

可行钡剂或碘制剂胃肠造影，

通
过胃十二指肠导管和肛管灌注较通常的造影方法好，

而且可以适当
注入气体双重对比检查肠黏膜皱襞情况。


肠梗阻造影时用稀钡，

用量不超过
100 mL
。


由于钡剂到达梗阻肠段时被肠液稀释，

并且造影后迅速被排除，

一般不会有加重梗阻的危险。


但对于有肠绞窄可能时应慎重。


这种情况下可用
60%
泛影葡胺
50
～
60 mL
作胃肠造影。


水溶性造影剂对肠黏膜细微结构显示差，

折衷的办法是用水溶
性造影剂和稀硫酸钡混悬液各半，

以提高诊断率，

降低危险性。


造影剂灌肠在结肠充盈后再持续灌注
0. 9%
氯化钠溶液，

将造
影剂推入小肠，

对于排除结肠和回肠末端梗阻有意义。


造影剂在
3
～
4
小时到达盲肠，

表明无小肠梗阻；

若超过
6
小
时造影剂积聚的远侧肠管仍然无显影，

即可诊断为完全性肠梗阻。


机械性肠梗阻钡剂或碘剂到达梗阻部位的时间常在
1
小时之
内；

而麻痹性肠梗阻钡剂和碘剂到达结肠的时间超过
4
～
6
小时。

B
超、
CT
、

磁共振成像
(MRI)
等断层扫描检查对急腹症的
鉴别诊断有重要价值，

可以进一步了解造成肠梗阻的原因和腹部的
其它疾病；

确定扩张肠管的长度，

内径及肠壁的厚度；还可观察肠


5
/
19



内容物流动方向，

追踪肠管排列走行。


总结这些断层扫描资料，

与肠梗阻的诊断治疗转归比较，

也许
能为肠梗阻的诊断提供一些定量性的指标。

(
二
)
机械性与麻痹性肠梗阻的治疗

有关机械性肠梗阻和
麻痹性肠梗阻的治疗，

根据不同的病因采取相应的治疗已有其它同
行专门论述。


肠梗阻总的治疗原则包括：

(1)
纠正水电解质平衡紊乱和补充有效循环血量；
(2)
降低
肠道张力；
(3)
解除梗阻原因，

恢复肠内容物的运行；
(4)
使
用抗生素，

防治感染。


动力性肠梗阻一般不需要手术治疗，

而机械性完全性肠梗阻常
需要手术治疗。


手术治疗时机应争取选择在出现绞窄前解除梗阻。


随着支持治疗和监测手段的进步，

机械性肠梗阻非手术治疗解
除梗阻的病例也逐渐增多。


无论何种肠梗阻胃肠减压是基本治疗措施之一，

胃肠减压可抽
出积聚在梗阻近端的气体和液体，

降低肠内压力，

有利于改善肠壁
血循环，

减轻全身中毒症状，

改善和缓解循环功能。


胃肠减压通常用鼻胃管法。


理论上置管入小肠效果好，但目前采用的导管很难到达
Treitz
韧带以下。


基本治疗措施之二是液体治疗。

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唾液、

胃肠液、

胆胰分泌的液体主要在小肠吸收，

肠梗阻时
呕吐及肠黏膜吸收能力下降，

造成大量液体和电解质丢失。


有关液体治疗不再多叙。


水电解质平衡紊乱的重点在防，

而不是治。


脉搏和尿量的变化是较早且易于观察的指标。


手术后的麻痹性肠梗阻应注意低钾的问题，

过去常认为由于手
术组织细胞的破坏，

细胞内钾释放入血循环，

一般术后
3
日无需
补钾。


经对术后早期患者追踪检查发现，

术后早期禁食患者多数仍处
于轻微低钾状态，

因此，

对于无肾功能损害者，

术后早期仍应给
生理需要量的钾钠。


基本治疗措施之三是使用抗生素，

肠梗阻时肠内细菌过度繁殖，

菌群失调，

同时发生细菌易位，

要注意应用针对需氧菌和厌氧菌的
抗生素。


再之就是营养支持治疗，

因低营养状态降低机体抵抗力，

低蛋
白血症加重肠壁水肿和渗出。


较长时间的梗阻应采用完全胃肠外营养。


高张氯化钠溶液灌肠可减轻肠壁水肿，

并且刺激肠蠕动，

对于
麻痹性肠梗阻和单纯性机械性肠梗阻常常有效。


需要强调的是肠道对温度的敏感，

肠道内注入温水刺激肠蠕动，

因此用温氯化钠溶液效果好。



7
/
19




许多重症胰腺炎患者合并麻痹性肠梗阻，

应用温硫酸镁溶液经
胃管注入，

并结合中药大成气汤灌肠，

取得较好的疗效。


治疗麻痹性肠梗阻时，

处理原发病和肠麻痹的关系极为密切，

腹部原发病因解除后，

肠麻痹常能自行恢复；

另一方面促进肠道蠕
动的恢复，

对引起肠麻痹的病因治疗也非常有利，肠蠕动功能的恢
复预示着原发病的好转。


二
.
机械性肠梗阻和假性肠梗阻的鉴别诊断和治疗

(
一
)
假性肠梗阻的定义及病因、

病理

假性肠梗阻是指具有机械
性肠梗阻的症状和体征，

但无机械性梗阻原因的肠梗阻。


可以是急性自限性的，

痉挛性肠梗阻属于此范畴，

也可以是肠
道神经肌肉病损所致的慢性假性肠梗阻，

其病变可发生于一段消化
道，

也可广泛累及整个消化道。


结肠的急性假性肠梗阻又称
Ogivie
综合征，
1948
年
Ogivie
发现的
2
例因腹腔肿瘤侵犯交感神经链，

而引起结肠痉挛收缩所
致。


假性肠梗阻是一种肠道动力障碍所引起的肠梗阻。


小肠平滑肌及控制肠道平滑肌运动的神经病损，

或者虽然没有
病理结构上的损害，

但控制胃肠道激素的分泌异常和肠道运动节律
失常，

都可能引起肠道内容物排空障碍引起肠梗阻。


假性肠梗阻多见于某些疾病的过程中，

综合文献报道，

下列疾
病可能影响空腔脏器平滑肌的运动从而继发假性肠梗阻，
(1)
血管
胶原病：

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硬皮病，

皮肌炎，

系统性红斑狼疮等；
(2)
肌肉浸润性病变：


淀粉样变性，

蜡样变性，

非热带腹泻等；
(3)
内分泌失调：


甲状腺功能低下，

糖尿病，

甲状旁腺功能低下，

嗜铬细胞瘤
等；
(4)
神经系统病变：


帕金森病，

家族性退行性变；
(5)
药物源性：


铅中毒，

真菌中毒，

缓泻剂等；
(6)
电解质紊乱：


低钾、

低钙、

低镁血症，

尿毒症。


原

发

性

假

性

肠

梗

阻

又

称

自

发

性

肠

梗

阻

(chronic idiopathic intestinal pseudo- obstruction, CIIP)
，

定义那些无其它全身疾病而原发于肠道的假性肠梗阻病例。

CIIP
有家族遗传倾向性，

病理改变多种多样，

有肠道平滑肌变
性、

病理性肥大、

雪旺细胞增殖、

肠系膜嗜银神经细胞变性、

神
经节钙化等改变。


个别的病例在显微结构上无任何病理改变，

仅仅只是胃肠的无
效运动所致。

(
二
)
假性肠梗阻的临床表现

假性肠梗阻的临床表现多种
多样，

缺乏特征性，

急性发作的假性肠梗阻与机械性肠梗阻很难鉴
别。


综合文献报道，

慢性假性肠梗阻的特点是：

(1)
患者有较长时间
(
数月至数年
)
的腹胀、

呕吐、

体重减轻、

腹泻
(
多数为脂肪泻
)
或腹泻和便秘交替症状；
(2)
可能有吞咽困


9
/
19



难、吞咽疼痛、

反胃症状；
(3)
约
17%
的病例合并有膀胱和输尿管
扩张；
(4)
14%
病例合并有巨十二指肠；

部分病例有食管、

胃、

小
肠、

结肠的扩张和运动节律失常；
(5)
处于低营养状态、可能有神
经智力发育迟缓，

特别是植物神经系统功能不全；

个别病例空肠引
流液中也可能含有非结合性胆红素；
(6)
有系统性红斑狼疮、

淀粉
样变性等疾病史或有因肠梗阻手术探查阴性史，

有假性肠梗阻家族
史。

(
三
)
假性肠梗阻的辅助检查
X
线平片与机械性肠梗阻无
法鉴别，

但经胃管小肠低张造影有鉴别诊断价值。


如前所述，机械性肠梗阻造影剂到达梗阻近端的时间不超过
1
小时，

假性肠梗阻造影剂进入结肠的时间一般在
4
小时以上
［
11
］
。


另外，

假性肠梗阻常常合并食管、

胃、

十二指肠、

小肠和结
肠的扩张和排空障碍；

可能发现巨十二指肠，

宽大的小肠袢以及结
肠憩室。


也有同行用不吸收的同位素
(131I
细纤维，
99
锝标记的微球
)
示踪穿行小肠所需的时间辅助诊断。


肾盂造影可显示输尿管、

膀胱扩张，

平滑肌运动节律失常。


食管测压对于诊断假性肠梗阻有重要价值，

将多腔细管在内窥
镜帮助下置入空肠近端，

分别检测食管、

胃、

十二指肠、

空肠近
端在静息和进食后的压力变化，

假性肠梗阻常显示消化道肌肉运动
的节律失常。


由于脂肪和维生素
B12
吸收障碍和低营养状况，

实验室检查可