肠梗阻护理案例分析

2021年2月22日发(作者：胃神经官能症症状)

护理案例分析

一、患者病情








































































床号：
24



姓名：王小红

性别：
女



年龄：
40
岁



籍贯：
山东




















入院日期：
2012-08-16








入院医疗诊断：
肠梗阻
























现病史：患者于两天前无明显诱因下出现下腹部疼痛，
为持续性绞痛；为面色苍白，
无出冷
汗，无放射痛，有恶心、无呕吐，伴肛门停止排便排气，逐急诊来院就诊，予以抗炎补液治
疗后感腹痛好 转，后患者饮水后再次感腹痛，
向上腹部蔓延，
为阵发性绞痛，发作时疼痛较
剧，为进 一步诊治，急诊拟“腹痛待查：不全性肠梗阻”收住入院。病程中，患者食欲睡眠
不佳。


过去史
(
疾病史、用药史、手术史、过敏史
)
：



患者平素健康状况良好，
否认
“高血压、
糖尿病”病史，
否认冠心病病史，
否认传染病史，
否认食物药物过敏史，有“宫外孕”手术 史，否认输血史，预防接种史按规定。


家族遗传史：
家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。





























日常生活规律及自理程度：


1
、饮食情况：
平时饮食规 律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲差


2
、休息与睡眠情况：
睡眠每天
6-7
小时，入睡困难。


3
、排泄情况：
大便约隔日一次，小便量正常。

4
、日常生活和自理情况：
平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍，发病以来活动
照常。


5
、嗜好：
无不良嗜好。





























































心 理社会资料
(
包括心理状态、
对疾病的认识、
个人工作学习情况、
经 济与家庭支持系统等
)
：

感觉病情较重，焦虑，缺乏对疾病的认识，担心预 后。农民，夫妻双居，与子女关系和谐，
担心经济状况。











































































二、身体评估
(
包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳 性特征、专科情
况
)



T
37.5
℃
，
P
70
次
/
分
，
R
20
次
/
分
，
Bp
110/70
mmHg
，
身高
162
cm
，
体重
48
kg


患者神志 清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作，皮肤黏膜无黄染，未见皮疹
及出血点，无肝掌、蜘蛛痣， 皮下无结节，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发正
常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜未充血，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力
正常，鼻中隔无偏曲，口唇红润，无紫绀，伸舌居中，扁桃体无红 肿，咽无充血，颈无
抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈，双侧甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征（
-
）
，胸廓无
畸形，两侧对称，呼吸动度均等，双侧语颤正常，叩诊呈浊音，两肺呼吸 音清，未及摩
擦音、干湿性罗音，心率
70
次
/
分，心律齐，各瓣膜 区未闻及病理性杂音，肛门及生殖
主诉：

突发腹痛
2
天伴肛门停止排便























































器未见异常，脊柱、四肢正常，活动可，双下肢无浮肿，生理性反射存在，未引出病理
性反射。

外科情况：
腹平软，
下腹部可见陈旧性手术疤痕，
未见肠型及蠕动 波，
上腹部及中下腹
压痛，以上腹部明显，无反跳痛，肝脾肋下未及，
Murphy< br>’
s
征阴性，未及包块，移动
性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。


三、实验室及其他诊断性检查结果

血常规示

白细胞计数

16.4x10/L
淋巴细胞值

0.4x10/L
中性粒细胞

14.6x10/L
，电解
质，输血前八项无明显异常。血小板计数
98
×
10/L,
生化检查，感染 性疾病筛查未提示
异常。腹平片提示肠梗阻。腹部彩超示腹腔肠管扩张，积液积气，考虑肠梗阻


四、目前的主要治疗方案
(
如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射 药物，雾化治疗
等
)

患者禁食，给予头孢点滴抗炎，维生素静脉点滴补充 能量，奥曲肽皮下注射，氯化钾静脉
点滴补充所需


五、主要护理问题

1.
疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。

2.
体液不足：与禁食禁饮有关

3.
有引流失调的可能：胃肠减压

4.
知识缺乏：对疾病的认识


六、主要护理措施
(
突出该患者护理的重点、个性化护理措施
)
1.
非手术疗法的护理



（
1
）饮食：
肠梗阻者应禁食，
待梗阻缓解后
12
小时方可进少量流食，
但忌甜食和牛奶，
以免引起肠胀气，
48
小时后可试进半流食。



（
2
）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护 理。



（
3
）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品 类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，
以免掩盖病情而延误诊断。


< br>（
4
）液体疗法的护理：保证输液通畅，记录
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小时出、入液体量， 观察水、电解质失
衡纠正情况等。



（
5
）防 治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。



（
6
）病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况
时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。