《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》

2021年2月22日发(作者：漆姑草)

《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》
2007
版
中国抗癌 协会癌症康复与姑息治疗专业委员会

恶性肠梗阻
(Malignant
Bowel
Obstruction,
简称
MBO)
是指原发性或 转移性
恶性肿瘤造成的肠道梗阻
,
是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解
除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻
,
患者不仅要承受呕吐、腹
痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨
,
而且可能还要承受因放弃治疗
,
或持消 极态度
所致的精神痛苦。研究显示
,
对于不能手术解除的恶性肠梗阻
,
采用合理治疗措施
,
可以有效缓解症状
,
改善患者的生活质量。临床调研发 现
,
国内临床医师对晚期癌
症患者合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差 距
,
临床医师迫切需
要得到晚期癌症
MBO
治疗进展方面的知识及临 床诊疗指南。



《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》主要 针对无法接受常规手
术治疗
,
或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并
MBO
患者的诊断与治疗问题
进行讨论。
MBO
专家共识旨在为临床医师处理
MBO
提供诊断、治疗的参考意
见
,
提高
MBO
患者的生 活质量。




概

述


1.
恶性肠梗阻的发病情况


国外
文
献
报
道
,
晚期
原
发
性
或
转
移
性
肿瘤
并
发
肠
梗
阻
的
发生率
为
5%~43%
。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌
(5.5%~51%)
、结直肠癌
(10%~28%)
和胃癌
(30 %~40%,
鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位
,
胃
癌
并< br>发
MBO
的
比
例
可
能
更
高
)
。
小
肠
梗
阻
较
大
肠
梗
阻
更
为
常
见
(61%
和
33%),>20%
的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发
MBO
占癌性小肠梗阻的
50%,
占癌性大肠梗阻的
37%
。


2.
恶性肠梗阻的病因



明确病因对
MBO
的治疗有重要意义
。
MBO
病因可分为癌性和非癌性两
大类。


(1)
癌性病因
:
癌症播散
(
小肠梗 阻常见
)
和原发肿瘤
(
结肠梗阻常见
)
造成
的梗阻 。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所
致的纤维化、恶液质或电解质紊 乱
(
如低钾
)
、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠
道菌群失调及药物 不良反应等因素
,
从而使病情进一步复杂及恶化。


(2)
非癌性病因
:
如术后或放疗后可出现肠粘连
、
肠道狭窄及腹 内疝
,
年老
体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的
MBO
发生率约占< br>MBO
的
3%~48%
。即使
是已知存在恶性肿瘤病灶的
MB O
患者
,
也需要考虑非癌性病因导致
MBO
的可
能。


3.
恶性肠梗阻的病理类型


(1)
机械性肠梗阻
:
这是
MBO
最常见的病理类型。病理亚型包 括
:
肠腔外
占位性
MBO,
由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或 盆腔粘连、放疗后纤维化
等所致
;
肠腔内占位性
MBO,
由原发肿瘤 或转移癌引起的息肉样病变
、
肿瘤沿肠腔
环形播散所致
;
肠壁内占位
MBO,
如皮革肠
(intestinal linitus plastica)MBO
。


(2)
功能性肠梗阻< br>:
又称动力性肠梗阻
,
是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌
肉
、< br>腹腔及肠道神经丛
,
导致肠运动障碍
,
以及由副癌综合征性神经病变< br>(
尤多见于
肺癌患者
)
、慢性假性肠梗阻
(CIP)
、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的
麻痹性肠梗阻。


4.
恶性肠梗阻的病理生理变化



恶性肠梗阻发生后< br>,
肠道局部和全身出现一系列病理生理变化
。
肠道内液
体分泌
—
吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。



正常情况下
,
消化道分泌消化酶、胃肠液、电解质等促进营养物质吸收。
人体 消化腺每天分泌入肠腔的液体总量约
8000 ml
。
肠梗阻发生后
,
肠腔内液体积
聚在梗阻部位
,
导致梗阻近段肠腔扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌 物进一步
刺激肠液分泌。肠腔扩张
,
肠壁变薄
,
肠道对水电解质吸收 的能力下降
;
同时肠壁表
面积增大
,
肠腔内液体分泌量进一步增加< br>,
形成分泌
—
扩张
—
分泌的恶性循环。尽
管肠道运动 不能使肠内容物通过
,
但肠道仍然持续不协调蠕动
,
这进一步加重肠梗
阻近端肠道的扩张。梗阻肠道的
“
扩张
—
分泌
—
运动”
活动引发了
MBO
一系列临
床症状
(
图
1)
。
梗阻肠腔内压增高
,
导致肠壁静脉回流障碍
,
毛细血管及 小静脉淤血
,
肠壁充血水肿。随着病情进展
,
肠壁动脉血运受阻
,< br>动脉内血栓形成
,
肠壁坏死、穿
孔。肠壁充血水肿还可导致前列腺素
( PG)
、血管活性肠肽
(VIP)
等炎性因子分泌
增多
,
从 而增加细胞膜通透性
,
进一步加剧肠腔内液体的积聚。同时
,
肠梗阻部位的< br>炎性反应还可引起肿瘤水肿
,
瘤体增大
,
进一步导致病情恶性循环。肠 腔内大量液
体积聚
,
细菌繁殖
,
引起全身病理生理病变。临床表现为 水电解质平衡紊乱、酸碱
失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒
,
病情严 重时引起多器官功
能衰竭
,
最终导致休克、死亡。



诊

断


1.
临床表现


MBO
大多缓慢发病
,
常为不全性肠梗阻。常见症状包括 恶心、呕吐、腹
痛、腹胀、排便排气消失等
(
见表
1)
。初始症状通 常为间歇出现可自发缓解的腹
痛、恶心、呕吐和腹胀
,
症状发作时通常仍有排便或排气 。症状随病情进展而逐
渐恶化为持续性。症状与肠梗阻部位及程度相关。





2.
影像学检查


(1)
X
线腹部平片
:
诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显 示肠梗阻的一些
征象
,
如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。结合临床表现
,可以诊断肠梗阻及梗阻部
位。


(2)
腹部
CT
扫描
:
推荐在有条件的情况下
,
作为肠梗阻影像学诊断的首选
方法。腹部
CT
可评估肠梗阻部位及程度
,
还可能评估肿瘤病变范围
,
为决定进一
步治疗方案
(
如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药 物姑息治疗等
)
提供依据
,
同时还可用于术后随访。


(3)
胃肠造影
:
上段小肠梗阻
(
口服造影
)
和结直肠梗阻
(
灌肠造影
)
有助于
确定梗阻的位置和范 围以及伴随的胃肠运动异常。值得注意的是
,
钡剂虽能提供
清晰的对比影像
,
但因不能吸收
,
可能导致严重的梗阻
,MBO
禁忌使用
;< br>推荐使用水
溶性碘对比剂
,
该造影剂可提供与钡剂相似的影像
,
并且在某些情况下对一些可逆
性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动
;
鉴于腹部
CT
的广泛使用
,
目前临床较少使
用胃肠造影技术诊断
MBO。


3.
诊断要点



根据病史、临床表现和腹部影像学检查诊断恶性肠梗阻。
MBO
诊断要
点包括
:

(1)
恶性肿瘤病史
;

(2)
既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗
;

(3)
间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状
,
伴或不伴肛门排气或排便
;

(4)
腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失
;

(5)
腹部
CT
或
X
线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。



治

疗


1.
治疗总则



治疗目标
:
改善生活质量。



治疗原则
:
个体化姑息治疗。应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接
受抗肿瘤治疗的可能性 、全身状况以及患者意愿
,
决策治疗方案。



治疗方法
:
手术治疗、药物和其他姑息治疗。


2.
手术治疗


MBO
手术治疗的指征、方法选择等并 无定论
,
存在高度的经验性和选择
性。



手术治疗仍然是
MBO
主要的治疗方法之一
,
但应严格掌握手术指征。仅< br>适用于机械性梗阻和
(
或
)
肿瘤局限
、
单一部位梗阻
,
并且有可能对进一步化疗及抗
肿瘤治疗获益的患者。对于经过选择的适宜患者
,
手术可以达到最佳的缓解症
状、提高生活质量和延长生存时间的目的。


Zoetmulder
等的研究显示
,
在手术治疗受益的患者中
,
手术治疗的无梗阻
生存时间略优于药物治疗
。
但对一些不适于进行手术治 疗的
MBO
患者
,
手术不但
没有治疗作用
,
反而会 给患者带来额外的痛苦和负担
,
应该选择其他治疗方法控制
症状
。
研 究显示
,
手术治疗的症状缓解率为
42%~85%,
并发症发生率为
9%~90%,
死亡率为
9%~40%,
复发率为
10%~50%
。


(1)
手术治疗目的
:
主要目的是缓解患者 的症状
,
改善生活质量
;
次要目的
是延长生存时间。


(2)
手术治疗效果评价指标
:
症状
(
包括恶心、呕吐、疼痛等
)
缓解的程度
;
生活质量
,
能够 经口进食
,
能够接受固体食物
,
肠道功能恢复程度
,
术后肠 梗阻持续
缓解
>60
天等
;
生存时间
,
多数学者认 为
,
术后生存时间
>60
天
,
可以作为姑息手术
治 疗有效的标志之一。


(3)
手术治疗适应证
:
粘连引起的机械性梗阻
;
局限肿瘤造成的单一部位
梗阻
;
对进一步 化疗可能会有较好疗效的患者
(
化疗敏感者
);

(4)
手术治疗绝对禁忌证
:
近期开腹手术证实无法进一步手术
;
既往腹部
手术显示肿瘤弥漫性转移
;
累及胃近端
;
影像学检查证实腹腔内广泛 转移
,
并且造
影发现严重的胃运动功能障碍
;
触及弥漫性腹腔内肿物
;
大量腹水
,
引流后复发。