妇科病历

2021年2月20日发(作者：4维彩超多少钱)
妇科病历书写要求

参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：



（一）病史



现病史

详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。


1.
主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，
有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜
等。< br>


2.
主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味 ，有无伴随症状（如外阴瘙痒、
下腹疼痛、泌尿系症状等）
，白带排出量与有经、孕产关系等。



3.
主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长 速度、活动度、硬度及压痛，有
经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意 与妊娠、腹水及尿潴留
等鉴别。



4.
主诉腹痛者，详 询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反
应等）
，腹痛发作部位 ，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等）
，治疗情况，
以及以往有无发作 史或手术史。



5.
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。



过去史

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病 及接触有害物质
史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。



个人史



1.
月经史

初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时
间。



2.
婚姻史

结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。



3.
孕产史

初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现 有子女数）
，及每
次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕 措施，方法、效果
如何，有无副作用或并发症。



家庭史

有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿 、结
核等。



（二）体格检查



1.
按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是< br>否良好，有无硬块。



2.
常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。



（三）检验及其他检查



1.
血、尿、粪常规及其他有关检验。



2.
白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。



3.30
岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。



4.
按需要进行心电图、超声波、
X
线、
CT
等检查。


妇科病历举例


入院记录


卢芝香，女，
40
岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳 路
100
弄
2
号。因发现腹部包块
1
年，近
3月来明显增大，于
1991-11-7
入院。本人陈述，同日记
录。



自
1991
年
10
月
20
日 因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时
给予抗感染治疗。近
3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近
2
个月来伴小便频数，夜
尿
4~5
次，色清，无尿痛。故于
9
月
12
日去黄浦区中心医院内科 门诊诊治，经服药，腿肿消退，
而腹胀依然。以后一般情况尚好，近
3
月来月经量增多 ，间隔
20~25
天来一次，持续
7~10
天，
色鲜红，伴血块，且 有痛经。



患者平素身体较健壮。
3
岁时曾患“麻疹”
，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾
接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿， 服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧
气。未发现药物过敏史。



生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史
18
（< br>3
～
5/30
）天，量中，
无痛经。末次月经
1991
年
10
月
10
日，行经
5
天。前次月经
1991
年
9
月
25
日。
20
岁结婚，丈
夫已48
岁，今年
9
月死于“胃癌”
。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7
年前人工流产一次，此
后未再生育（未采取避孕措施）
。父亲健在。母亲
10
年前死于“宫颈癌”
。兄
2
妹
1
均健在，无
特殊病史。



体格检查

体温
37.7
℃，脉搏
90/min
，呼吸
20/min
，血压
16/10.7 kPa(120/80mmHg)
，身高
154cm
，体重
51kg
，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身
浅表淋巴结无肿大，头颅、 五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，
甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如 ，双肺呼吸音清楚。心率
90/min
，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～
Ⅱ级收缩其杂音。下 腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚
韧、不以推动、无压痛，叩之 呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，
生理反射存在。病理反射未引出。< br>


妇科检查

外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴 唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道
伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫 体界线不清，包块几乎占据
整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部 ，约似
5
个月妊娠
子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块 挤压，触诊不不清楚，触痛
+
；右侧附件增厚、压痛。



检验

血常规：
红细胞计数
4
×
1012/L，
血红蛋白
100g/L
，
白细胞计数
8.6
×
109/L
，
中性
80%
，
淋巴
20%
，出血、 血凝时间均
1min
，血沉
20mm/h
。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常 。肝、肾
功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。
B
型超声波检查：子宫约
200
×
160
×
90mm
，
提示以子宫肌瘤可能 性大。心、肺透视正常。

最后诊断（
1991-11-13
）










初步诊断


1.
子宫肌瘤，多发性














1.
子宫肌瘤，多发性


2.
输卵管积水，双侧














2.
慢性盆腔炎


3.
宫颈炎，肥大性，慢性










3.
继发性不孕症


4.
不孕症，继发性






入院病历

姓名

卢芝香

工作单位职别

上海压铸厂工人


性别

女

住址

上海市凤阳路
100
弄
2
号


年龄

40
岁

入院日期

1991-11-7

婚否

已婚

病史采取日期

1991-11-7

籍贯

浙江省肖山县

病史记录日期

1991-11-7

民族

汉

病史陈述者

本人





主诉

发现腹部包块
1
年，近
3
个月明显增大。



现病史

患者自
1990
年
10
月20
日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。
10
天后，突然下 腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔
炎急性发作，经中、西医 治疗
90
天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近
3
个月来 自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药
后，水肿可消退 ，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。



月经以往尚规则，但近
3
个月周期提前、经期延长（
7
～
10
）
/
（< br>20
～
25
）天，量多，色鲜红，
伴血块，且有痛经。患病以来，体重 无明显减轻，大便无异常。近
2
个月来，每日夜尿
45
次，
但无尿痛 、尿急；尿液清。



过去史

平素身体健康。
3
岁时曾患“麻疹”
，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年
曾接种牛痘苗。无 重要皮肤病史。



系统回顾



五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。



呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。









循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。

血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘



液样，无臭味。



内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦



无性格异常改变等。



神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。



运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。



外伤、手术史：无。



中毒及药物等过敏史：无。



个人史

生于浙江省肖山县，自幼来上海，
16
岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒
嗜好。



月经史

18[
（
3
～
5
）
/3 0],
量中，
无痛经。
末次月经
1991
年
10
月
10
日，
前次月经
1991-9-20
。



婚产史

20
岁结婚，
丈夫
48
岁，< br>今年
4
月份发现
“胃癌”
，
9
月份病故。
婚 后足月顺产
3
胎，
人工流产
1
次。
7
年来未再生育 （未采取避孕措施）
。



家族史

父健在，母 亲
10
年前死于“子宫颈癌”
，
2
兄
1
妹均健在。 子女均健在，最小的男
孩
8
岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。



体格检查



一般情况

体温
37.7
℃
,
脉搏
90/min
，
呼吸
20/m in
，
血压
16/10.7kPa(120/80mmHg)
，
身高
154cm
，
体重
51kg
，发育正常，营养中等，自由体位，表情 自然，神志清楚，应答切题，检查合作。



皮肤

色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。



淋巴结

全身浅表淋巴结不肿大。



头部



头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。



眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球


结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无


异常。



口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄


白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿