妇科完整病例 (2)

2021年2月20日发(作者：注射除皱手术)
祁

阳

县

人

民

医

院


病

历

记

录

姓名：李凤滨

科室：产科

住院号：
317236

入

院

记

录

姓名：李凤滨

性别：女

年龄：
28
岁

职业：经商

婚姻：已婚

民族：汉

住址：祁阳县白水镇

籍贯：湖南永州

入院时间：
2014-5-29 12:30
记录时间：
2014-5-29 13:00
供

史

者：患者本人

可

靠

度：基本可靠

主诉：
发现右侧附件区包块
2
年。



现病史：
患者平素月经规则，月经
12
（
4- 5/28-32
）天，本次月
经为
2014-5-24.
患者于
2< br>年前体格检查时作
B
超检查发现右侧
卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶 心、呕吐，无腹泻、
腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者 曾多次复查
B
超，包块无增大，无缩小，患者因为无
月经失调，无腹痛等特殊不适，故 一直未作治疗，患者于今日到
我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入
院 ，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体
重无减轻。

既往史：< br>平时身体健康。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等
传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输 血史，无药、食物过
敏史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：
平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系统：
无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢
浮肿史。

消化系统：
近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及
便血史。

血液系统：
无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系统：
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系统：
无 头晕、
昏厥、
抽搐、
意识障碍及精神失常病史。

运动系统：
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：
生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接
触史。无烟酒等特殊不良嗜好。

月经史：
初潮年龄
12
岁，周期
28-32
天，经期
4- 5
天，
LMP
：
2014-5-24
经量：多，中等。量少；色暗红，无血块，无痛经。


婚育史：
24
岁结婚，
G1P0
。丈夫
30
岁，体健。

家 族史：
父母均健在，体健。兄妹各一，均健康。否认家族有双
胎、畸形及遗传病史。



体格检查

T:36.7
℃
P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg
一般情况：
发育正常，
营养良好，
平卧位，< br>表情安静，
神志清晰，
应答切题，检查合作。

皮肤
:
色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色
素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结
:
全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：
无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、
疮疖。
眼部：
大小正常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，眼球无
突出，运动自如，结膜无充 血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双
瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。

耳部：
耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正
常。

鼻部：
无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，
各鼻窦无压痛。
< br>口腔：
呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无
肿胀、
出血、< br>溢脓。
舌苔白腻，
舌质淡红，
舌无震颤，
伸舌居中。
口腔粘膜 无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁
无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部

对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉
无怒张，未见 异常动脉搏动，甲状腺不肿大。

胸部
:
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦 ，间隙正常，运动正
常，肋弓角大于
90
°，胸壁无肿块及血管扩张。双乳对称，未< br>见异常。

肺脏

视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：
语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：
双肺叩诊清音，右肺 尖宽
4cm
，左肺尖宽
4cm
，两肺下界