主动脉壁内血肿新概念

2021年2月20日发(作者：怎么样才能去黑头)
主
动
脉
壁
内
血
肿
影
像
学
新
概
念
（
附
结
构
式
报
告
模
板
）

主动脉壁内血肿包括在急性主动脉综合征的疾病谱里，在平扫
CT
上表现为主动脉壁
内新月形增厚的高密度影。传统观点认为壁内血肿是 由于主动脉中层滋养血管破裂
所致，不伴有内膜血管的撕裂，但是现在有报道称影像学或者手术发现在一 些壁内
血肿也可以发现小的内膜中层撕裂口。这些报道使得主动脉夹层与壁内血肿之间的
区别更 加模糊，那么对真正构成急性主动脉综合征的疾病又该如何鉴别呢？本篇文
章将对这些亚组的病理生理机 制以及它们之间尚存争议的鉴别诊断进行讨论。壁内
血肿的自然史存在着极大的差别，它可以缓解或者进 展为主动脉瘤、主动脉夹层或
者发生破裂。作者将对放射科医生应该报告的各种影像学预后因素进行综述 ，包括
Standford
分型、最大主动脉直径、壁内血肿的最大厚度、局部增强的表现（包 括
溃疡样突起和壁内局部显影）以及胸腔或者心包积液。采取内科治疗（非手术）或
者手术措施 取决于壁内血肿的
Standford
分型，尽管更多最近对于亚洲人的研究报
道了在
Standford A
型的壁内血肿开始采用内科治疗是有效的，随着时间的推移可
以对有并发症的患者采取手术。理解壁内血肿的影像学表现和影响其预后的因素有
助于放射科医生和外科 医生分辨出有高风险并发症的病人，从而确保合适的治疗以
及改善病人的预后。

教学要点

传统观点认为主动脉壁内血肿与主动脉夹层的鉴别点在于壁内血肿的内膜仍 然保持
完整，并且认为壁内血肿是由于主动脉中层滋养血管破裂出血所致。然而，越来越
多的报 道发现一定比例的主动脉壁内血肿在术前影像表现为不明显的小内膜中层撕
裂，在外科手术中确得以证实 ，这就促使我们讨论“小撕裂口”的重要性，是否这
才是真正导致壁内血肿的刺激事件而不是滋养血管的 破裂。

随着过去
20
年的技术进步，
在主动脉壁内血肿的病人更多 的中层内膜撕裂得到了证
实；因此，与主动脉夹层比较好的鉴别点是主动脉夹层包含两种内膜中层的撕裂 —
—一种是从腔内撕裂进中层，然后撕裂又返回进入主动脉腔，而主动脉壁内血肿通
常只有一个 撕裂口。

主动脉壁内血肿在平扫
CT
上最容易被发现，
表现为主动 脉壁内新月形或者环形高密
度影，
也可以表现为环形分布的内膜钙化内移。
这种新月形 的高密度影在
5-mm
厚层
图像最容易显现而并非薄层图像，这是因为层厚越厚，容积 效应越少、噪声越小。
尽管大多数放射科医生采用薄层图像进行主动脉图像的采集，重建
5mm
层厚的图像
对于诊断是有帮助的，因此在平扫中应该重建这个层厚的图像。在平扫图像上采用< br>窄窗宽技术（窗宽，
200HU
；窗位，
40HU
）也会有助于血肿的 检出。在平扫
CT
上亚
急性血肿可能表现为与血管相同的等密度。增强扫描能够显示出 主动脉管腔直径的
变窄，血肿不会发生明显强化。

主动脉壁内血肿的自然进程存在着 很大的变异。它可以完全消退、缓解、扩大或者
进展为主动脉瘤或者夹层。目前多个影响预后的影像学因 素已被确定，这些预后因
素的存在表明病人有更高的风险会出现并发症或者血肿将会进一步进展。

主动脉壁内血肿的治疗措施类似主动脉夹层，
取决于血肿是
Stanford
A
型还是
B
型。

图
1?
急性主动脉综合 征
（
AAS
）
的三种亚型。
（
a
）
示意图
（左）
和增强
CT
图像
（右）
显示主动脉夹层，撕裂的内膜 瓣（箭头）把真腔（
TL
）和假腔（
FL
）区分开来。
（
b
）
示意图（左）和轴位平扫
CT
图像（右）显示主动脉壁内血肿（
I MH
）表现为主动脉
壁内的新月形高密度影（箭头所指）。（
c
）示意图（左 ）和轴位增强
CT
图像（有）
显示穿透性溃疡，增强扫描后造影剂进入，并向主动脉管 腔外延伸（箭头）。

图
2?
示意图显示了急性主动脉综合征（
A AS
）的各种亚型之间的关系。需要注意的
是尽管经典的主动脉夹层通常作为一种独立的疾病发 生，它也可以由壁内血肿、穿
透性溃疡或者不完全的主动脉夹层进展而来。所有这些最终会导致主动脉破 裂

图
3
，主动脉壁内血肿的
Standford
分型示意 图。
Standford A
型主动脉壁内血肿
（
IMH
）累及升主 动脉，伴或者不伴有降主动脉的累及。
Standford B
型主动脉壁内
血肿不累 及升主动脉，通常起自左侧锁骨下动脉的远端，尽管它也可能累及主动脉
弓。

图
4
，
Standford
A
型和
B
型 的
CT
图像。（
a
）轴位平扫图像显示
Standford
A
型壁
内血肿（箭）累及升主动脉。
（
b
）轴位平扫图像显示Standford
B
型壁内血肿（箭）
累及降主动脉。

图
5
，
Standford
A
型壁内血肿在一个
75
岁老年女型中的进展情况。（
a
）轴位平扫
CT
图像展示了Standford
A
型的急性壁内血肿，
这个血肿发生进展的风险很高。（
b
）
5
天后轴位增强
CT
图像显示血肿进展为主动脉 夹层（箭），并且出现心包积血。

图
6
示意图展示了主动脉壁的三层结构 ：内膜，中层和外膜。滋养血管（双箭头）
是为主动脉提供营养和从外膜穿透进入主动脉管壁的小血管。

图
7
示意图显示了主动脉夹层和壁内血肿的区别。主动脉夹层（左）通常 包括两中
内膜撕裂口——一个裂口从主动脉管腔到中层，然后撕裂口再次进入管腔。主动脉