【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订)

2021年2月20日发(作者：长春癫痫医院)
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南
(2017
年修订
)





作者：中国医师协会血液科医师分会

中华医学会血液
学分会

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：
中华内科杂志
, 2017,56(11) : 866-870
多发性骨髓瘤
(multiple myel oma
，
MM)
是一种克隆性浆细胞
异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液 系统第
2
位常见恶
性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世
及检测手段的提高，
MM
的诊断和治疗得以不断改进和完善，
每两年一次的中国
MM
诊治指南的更新对于提高我国
MM
的诊治水平具有重要意义。

临床表现
MM
常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的
表现，即
'CRA B'
症状
[
血钙增高
(calcium elevation)
，肾功能损
害
(renal insufficiency)< br>，
贫血
(anemia)
，
骨病
(bone disease )
，
详
见诊断标准
]
，
以及淀粉样变性等靶器官损害等相关 表现。

诊
断标准、
分型、分期一、
诊断所需的检测项目
(
表
1)[1,2]
对于
临床疑似
MM
的患者，针对
MM
疾病要完成基本检查项目
的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价
值的项目检测。

二、
诊断标准参考美国国立综合癌症网络
(NCCN)< br>及国际骨髓
瘤工作组
(IMWG)
的指南
[3]
，诊断无症状 骨髓瘤
(
冒烟型骨髓
瘤
)
和有症状骨髓瘤
(
活动性 骨髓瘤
)
的标准见表
2
，表
3
。三、
分型依照异常 增殖的免疫球蛋白类型分为：
IgG
型、
IgA
型、
IgD
型、
IgM
型、
IgE
型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步 可根据轻链类型分为
κ
型和
λ
型。

四、分期按照传统的
Durie-Salmon(DS)
分期体系
[4]和修订的
国际分期体系
(R-ISS)[5]
进行分期
(
表4
，表
5)
。


鉴别诊断
MM
需与 可出现
M
蛋白的下列疾病鉴别：
意义未
明的单克隆丙种球蛋白病
(M GUS)
、华氏巨球蛋白血症
(WM)
、冒烟型
WM
及
Ig M
型
MGUS
、
AL
型淀粉样变性、
孤立性浆细胞瘤
(
骨或骨外
)
、
POEMS
综合征、
反应性浆细胞
增多症
(RP)
、
浆母细胞性淋巴瘤
(PBL)
、
单克隆 免疫球蛋白相
关肾损害
(MGRS)[6]
，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，
MGRS
是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致
的肾脏损害，其血液 学改变更接近
MGUS
，但出现肾功能损
害，需要肾脏活检证明是
M
蛋白沉积等病变所致。

MM
的
预后评估与危险分层
MM
在 生物学及临床上都具有明显的
异质性，建议进行预后分层。
MM
的精准预后分层仍然在 研
究探索中
[7,8]
。

MM
的预后因素主要可以归为宿 主因素、肿瘤特征和治疗方
式及对治疗的反应
3
个大类，
单一因素常并不足以 决定预后。
宿主因素中，
年龄、
体能状态和老年人身心健康评估
(geria tric
assessment
，
GA)
评分可用于评估预后。肿瘤因素中 ，
Durie-Salmon
分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；
R-ISS
主
要用于预后判断
(
表
5)
。此外，
Mayo
骨髓 瘤分层及风险调整
治疗
(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted
Therapy
，
mSMART)
分层 系统也较为广泛使用，以此提出基
于危险分层的治疗
(
表
6)
。治疗 反应的深度和微小残留病
(MRD)
水平对
MM
预后有明显影响。


疗效评判标准参考
2016
年
IMWG
疗效标准
[9]
，分为传统
的疗效标准和
MRD
疗效标准，建议仅在有条件单位开展< br>MRD
检查进行疗效评价。

传统疗效标准包括严格意义的完全缓解
( sCR)
、完全缓解
(CR)
、非常好的部分缓解
(VGPR)
、部 分缓解
(PR)
、微小缓解
(MR)
、疾病稳定
(SD)
、 疾病进展
(PD)
。
MRD
疗效评价标准
包括持续
MRD< br>阴性、
流式
MRD
阴性、
测序
MRD
阴性和原
有影像学阳性的
MRD
阴性。
MRD
检测在
CR
的基础上 进行。
下文各疗效评判标准中，
'
连续两次检测
'
是指在开始新的治 疗
方案之前的任意时间点进行的两次检测。

一、传统的
IMWG
疗效标准

1
．
sCR(严格意义的完全缓解
)
：满足
CR
标准的基础上加上
血清游离轻 链
(FLC)
比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无
克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞 的定义为应用免疫组化方
法检测连续两次
κ
/
λ
>4
∶1
或

2
．
CR(
完全缓解
)
：血清 和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆
细胞瘤消失，骨髓中浆细胞

3
．
VGPR(
非常好的部分缓解
)
：
血清蛋白电泳检测不到
M
蛋
白，
但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；
或
M
蛋白降低≥
9 0%
且尿
M
蛋白
90%
。

4
．
PR(
部分缓解
)
：
(1)
血清
M
蛋白减少≥50%
，
24 h
尿
M
蛋
白减少≥
90%
或降至

5．
MR(
微小缓解
)(
仅用于难治
/
复发
MM
的评价
)
：
血清
M
蛋
白减少
25%
～
49%
并且
24 h
尿轻链减少
50%
～
89 %
。
如果基
线存在软组织浆细胞瘤，
则要求可测量病变
SPD
缩小
25%
～
49%
。
溶骨性病变的数量和大小没有增加
(
可允许压缩性骨折
的发生
)
。

6
．
S D(
疾病稳定
)
：不符合
CR
、
VGPR
、
PR
、
MR
及
PD
标
准，同时无新的骨质病变或原有骨质 病变进展的证据。

7
．
PD(
疾病进展
)
：符合 以下
1
项即可
(
以下所有数据均与获
得的最低数值相比
)< br>：
(1)
血清
M
蛋白升高≥
25%(
升高绝对值≥
5 g/L)
或
M
蛋白增加≥
10 g/L(
基线血清
M
蛋白≥
50 g/L
时
)
；< br>(2)
尿
M
蛋白升高≥
25%(
升高绝对值≥
200 mg/24 h)
；
(3)
如果血清和尿
M
蛋白无法检出，则要求受 累与非受累血清
FLC
之间的差值增加≥
25%(
增加绝对值
>10 0 mg/L)
；
(4)
如果
血清和尿中
M
蛋白以及血清< br>FLC
都不可测定，则要求骨髓
浆细胞比例升高≥
25%(
增加绝对值 ≥
10%)
；
(5)
出现新的软
组织浆细胞瘤病变：
原有< br>1
个以上的可测量病变
SPD
从最低
点增加≥
50%
，或原有的≥
1 cm
的病变其长轴增加≥
50%
；
(6)
循环浆细胞增加≥
50%(
在仅有循环中浆细胞作为可测量
病变时应用，绝对值要求至 少为
200
个细胞
/
μ
l)
。

8
．
临床复发
(clinical relapse)
：
符 合以下
1
项或多项：
(1)
出现
新的骨病变或者软组织浆细胞瘤(
骨质疏松性骨折除外
)
；
(2)
明确的
(
可 测量病变
SPD
增加
50%
且绝对值≥
1 cm)
已有的浆
细胞瘤或骨病变增加；
(3)
高钙血症；
(4)Hb
下降≥
20 g/L(
与
治疗或非
MM
因素无关
)
；
(5 )
从
MM
治疗开始血肌酐上升≥
176.8
μ
mol/L(2 mg/dl)
并且与
MM
相关；
(6)
血清
M
蛋白相
关的高黏滞血症。

9
．
CR
后复发
(relapse from complete response)
：符合以下
1
项之一：
(1)
免疫固定电泳证实 血或尿
M
蛋白再次出现；
(2)
骨髓浆细胞比例≥
5%
；< br>(3)
出现
PD
的任何其他表现。

二、
IMWG MRD
疗效标准
(
以下疗效评估标准目前国内大多
数单位尚无法开展
)
1
．
持续
MRD
阴性
(sustained MRD- negative)
：
新一代流式
(new
generation flow
，
NGF)
或新一代测序
(new generation
sequencing
，
NGS)
检测骨髓
MRD
阴性并且影像学 检测阴性，
至少间隔
1
年两次检测均为阴性。进一步的评估用
MRD
阴
性持续时间描述，例如
'5
年
MRD
阴性
'
。< br>
2
．
流式
MRD
阴性
(flow MRD-neg ative)
：
NGF
检测显示骨髓
无表型异常的克隆性浆细胞，流式采用< br>EuroFlow
标准操作
规程
(
或者应用经过验证的等效方法
)
，
最低检测敏感度为
105
个有核细胞中可检测出
1
个 克隆性浆细胞。

3
．测序
MRD
阴性
(sequencing MRD-negat ive)
：
NGS
检测显
示骨髓无克隆性浆细胞，克隆定义为应用
L ymphoSIGHT
平
台
(
或者经过验证的等效方法
)
进 行
DNA
测序，
未发现有两个
相同的序列。最低检测敏感度为
105
个有核细胞中可检测出
1
个克隆性浆细胞。

4
．原有影像学阳性的
MRD
阴性
(imaging- positive
MRD-negative)
：要求
NGF
或
N GS
检测
MRD
阴性，并且原
有
PET-CT
上所有高代谢 病灶消失，或者病灶标准摄取值
(SUV)
低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的
S UV
值。

5
．
MRD
阴性后复发
(relapse from MRD ne gative)
：
失去
MRD
阴性状态
(NGF
或者
NGS
证实存在克隆性浆细胞，
或影像学
提示
MM
复发
)
；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中
M
蛋
白再现；
骨髓中克隆浆细 胞≥
5%
；
出现任何其他疾病进展情
况
(
例如新的浆细胞瘤 、溶骨性破坏或高钙血症
)
。

MM
的治
疗与随访监测一、
MM
的初始治疗

(< br>一
)
无症状骨髓瘤暂不推荐治疗，高危无症状骨髓瘤可根据
患者意愿进行综合考 虑或进入临床试验。

(
二
)
孤立性浆细胞瘤的治疗无论是骨型还是 骨外型浆细胞瘤
首选对受累野进行放疗
(
≥
45 Gy)
，如有必要 则行手术治疗。
疾病进展至
MM
者，按
MM
治疗。

(
三
)
有症状骨髓瘤的初始治疗