早产儿、极低出生体重儿护理查房记录

2021年2月20日发(作者：性功能咨询)
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2014
年护理部业务查房记录

科



室

查房形式

查房病例

参加人员

考核人员

新生儿科


教学查房


早产儿护理查房


日


期

患者姓名

查房护士

2014
年
4
月
22
日

刘
X
之子

记录人
：欧梅湘

床


号
：
7
床

一级护士胡慧


二级护士严珊媛



三级护士姚丽娟

儿科片区一、二级护士各一名


刘文峰副主任护师、朱慧娟副主任护师、戴可蓉主管护师、

.
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一、

业务查房内容：

1
、

新生儿科护士长姚丽娟致词
：

大家好，欢 迎护理部主任，各科护士长和各位老师参加新生儿科的护理三级查房。今
天我们进行的是早产儿护理查房 ，查房的流程是这样的：由于新生儿是监护病房，为了严
格执行消毒隔离制度，请大家到新生儿学习室进 行模拟患儿的床旁查房，由胡慧一级护士
汇报病例，护士长和护理部主任对这次查房进行点评。

希望通过本次查房，掌握早产儿的护理常规，提出护理问题，制定护理措施，做好病情观
察与护 理，及时进行效果评价。让早产儿护理质量进一步提高。由主管护师姚丽娟、护师
严珊媛、护士胡慧组成 的小组查房，下面由责任护士胡慧汇报简要病史。

2
、查房步骤：


（
1
）—听：

?

简要病史：
7
床，刘艳之子，男，生后
45
分钟新生儿。胎龄
29+3
周伴体 重
1150g
出
生
45
分钟。
患儿因母亲
“
中央型前置胎盘大出血
”
在我院剖宫娩出，
出生时羊水清亮，
无自主呼吸， 四肢松软，全身青紫，立即予以置预热辐射台，新生儿复苏，在气管
插管正压通气下于
2014
年
3
月
10
号
1
：
42
由手术室 转入我科。

?

入院体查：

?

体温


不升，心率


160
次
/
分，呼吸


不规则，

?

体重


1.15KG
，血压


52/25
（
34
）
mmHg
?

SPO2

50%
。早产儿貌，胎龄评估


29
周，精神反应差，三凹征明显，唇周和四肢
发绀明显，四肢肌张力低。

实验室检查（阳性体征）
：

?

入院时：

?

1
、血气分析：
PH

7.108
，
Pco2 27.8mmHg
，氧分压


114.5mmHg
。

?

2
、
X
线检查：双肺纹理走形规则，双肺野透明度减低。

?

3
、头颅
B
超
:
脑实质回声增强，左 侧大脑前动脉血流频谱异常。

?

4
、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭。

?

现存：

?

1
、贫血。
(
输血
2
次
)
?

2
、
X
线检查：双肺野透亮度较前增高，左心后肺野模糊，可见空气支气管相 。

?

3
、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，较前有缩小。

入院诊断：

?

1
、早产儿、极低出生体重儿、生活能力低下

?

2
、新生儿重度窒息复苏后

?

3
、新生儿呼吸窘迫综合征

?

4
、早产儿脑损伤？

.
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治疗情况：

1
、
“
头孢匹胺
”
抗感染

2
、
“
维生素
K1
”
预防出血

3
、
“
氨溴索
”
改善呼吸

4
、补液维持内环境稳定等对症支持治疗

5
、肺泡表面活性物质改善肺透明膜病

6
、病情稳定后护脑治疗

病情变化的观察重点：

?

1.
严密观察生命体征，神志，面色，皮肤弹性，颜色，肌张力，腹部 及肠鸣音，进奶，大小便
等全身情况。

?

2
、密切观察有无呼吸暂停现象。

?

3
、皮肤完整性

?

4
、
保持输液管道 通畅，
注意输液的速度、
量，
尤其是特殊药物，
并观察药物的疗效及不良反应 。

?


护理问题：

?

1
、清理呼吸道无效，低效型呼吸形态，有窒息的危险：与呼吸系统发育不成熟有关

?

2
、有体温改变的危险：与极低出生体重儿体温调节中枢发育不完善有关

?

3
、有感染的风险：与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关

?

4
、营养失调：与低于机体需要量，摄入不足及吸收功能差有关。

?

5
、潜在并发症：呼吸暂停，坏死性小肠炎，颅内出血，肺透明膜病，核 黄疸，呼吸机相关性肺
炎

?

6
、疼痛：与各种诊疗和护理操作有关

?

护理目标：

?

不发生潜在并发症

?

呼吸平稳，维持正常血氧分压

?

维持正常体温

?

补充机体营养所需量

?

住院期间不发生院感

护理措施：

?

1
严密观察病情

?

监测生命体征，密切观察口唇、面色、神志，四肢肌张力，大小便的情况，并及时记录。

?

2
、维持有效呼吸

?

仰卧时垫肩垫，避免颈部弯曲，呼吸道梗阻

?

遵医嘱呼吸机辅助通气，加强呼吸道清洁护理

?

如遇呼吸暂停给予拍打足底，托背，刺激皮肤

?

肺泡表面活性物质的应用及配合

?

3
、维持患儿正常体温

?

予置暖箱保温

?

保持室内环境在
26
°
C
左右，湿度
60%-70%
，暖箱温度根据体温体重调节在
32-34
度，湿度保
持在< br>65%-75%
左右

?

各项治疗，护理操作集中进行

?

暴露操作应在辐射床保暖下进行

?

4
、保证营养供给

?

合理喂养，给予早产儿配方奶喂养

?

吸吮力差和吞咽困难、不协调者予鼻饲和肠外营养

?


.
?

?

?

?

?

?