剖宫产病历

2021年2月20日发(作者：共济失调的表现)
赫

章

康

盛

医

院


病

历

记

录

姓


名：
陇秋


科别：

妇产科


床号：



住院号：












剖宫产住院病历


姓名：陇秋

性别：女

年龄：
17
岁

民族：

族

婚姻：已婚

职业：农民


籍贯：贵州

赫章

住址：

入院日期：
201

记录日期：

病史陈述：患者本人

可靠程度：可靠


主


诉
：主诉：停经



现病史：
患者平时月经规律
3-7
天
/28-30
天，
LMP
（

201

-


-


）
EDC
（
201 - 0

-



）


既往史：患者平素体健 ，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术
及输血史、无献血史，未发现 药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。

个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放
射性物质接 触史。预防接种史不详。



月经史：
初潮
13，月经周期
28-30
，经期
3-5
，无痛经史月经量、色均正常，G
1
P
0
，白带量、色均正
常。




婚育史：
16
岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。


家族史
：

爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均 体健，否认家族中有类似的病史及遗传
病患者。




过敏史：
无明显的食物及药物过敏史。

























体

格

检

查


T
：
36.4
℃
P
：
75
次
/
分
R
：
19
次
/
分
BP
：
120/70 mmHg
，发育正常，营养中等，神志清
楚，精神差， 主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头
颅五官无畸形， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力
正常，
乳 突区无压痛；
鼻无畸形，
各鼻旁窦无压痛，
口角无歪斜，
鼻唇沟无变浅，伸舌居中，
咽无充血，
扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸 部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸
音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心界 无扩大，心率
75
次
/
分，律齐，








































































第

1
页



刘
家
赫

章

康

盛

医

院

整
形
病

历

37
床



续

页


362275

姓


名：
陇秋



科别：

妇产科


床号：





住院号：

















心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击 痛，脊柱
四肢正常无畸形，
活动自如，
双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在 ，
病理反射未引出。
双侧巴氏征﹙
-
﹚，
布氏征﹙
-
﹚。


产科检查：一般情况：宫高
48cm
，腹围
1 10cm
，估计胎儿体重
40.50g
，纵产式，先露头，
LOA,
无产兆，自述胎动正常。
FHR120
次∕分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约
1.0 cm
，质硬。
S-2
，双侧坐
骨棘平伏，棘间径约
10cm
，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。


辅

助

检

查

血常规：
WBC

×
10
∕
L RBC

×
10
∕
L PLT

×
10
∕
L HGB

g
∕
L
尿常规：
PH
尿蛋白（
-
）

隐血（
-
）

镜检
:
阴性。
BT
：
CT
：

。乙肝五项：
HBsAg
（
-
）
HBsAb
（
-
）

HBeAg
（
-
）
HBeAb(-) HBcAb
（-
）
。
HIV
初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。梅毒初筛：阴性

。乙肝初筛：
阴性。
B
超：
BPD cm
羊水深
cm
。单胎成活，胎盘Ⅲ级。

初步诊断
:


1.
宫内孕
40+3
周

待产
2.
胎膜早破

3.
胎儿宫内窘迫
4.
妊高症































医师签名：

201 .0 . .
：











9
12
9
2 / 7












































第

2
页