护理质量安全管理制度

2021年2月19日发(作者：外伤性股骨头坏死)
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一、

护理质量持续改进法案

1
、

根据医院的总体规划，总结本部门的特点及

工作重点制
定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计
划。

2
、

3
、

根据工作计划定制具体考核办法。

按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查
实施及落实情况。

4
、

由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质
量检查。

5
、

6
、

将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全
体护理人员。

7
、

护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，
并作为护士长管理考核重点。

8
、

对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训
并登 记记录，制定相应护理常规，保护理部审批、备案。







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总结

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二、

护理质量管理制度

1
、

成立由护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，
负责全面督导、检查。

2
、

负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及
时反馈。

3
、

质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问
题， 分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4
、

实行护理部、 护士长二级网络质量管理，科室质检小组每
周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。

5
、

将护理检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回
复书的形式反馈给相应科室。

6
、

科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进
回复 书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7
、

护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及
护士长管理考核重点。








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总结

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三、护理风险防范措施

1
、

对全体护理人员进行质量意 识、护理缺陷安全教育，树立
爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

2
、

树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情
为患者服务。

3
、

认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，
熟练 掌握仪器的使用，努力提高专业技术水平。

4
、

进行各项护理操 作均需履行告知程序，对新技术、新业务、
自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5
、

工作时间严格遵守劳动记录，坚守岗位，不随意脱岗。

6
、

维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7
、

按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要
求规 范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束
后
6
小时内据实补记。

8
、

进行各项技术操作时，要严格按照操作规程，必须严格执
行“三查八对”制度。

9
、

进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。

10
、

注意药品配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

11
、

病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安
全。

12
、

如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护
理 部，不得隐瞒，并保存好病历。

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总结

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13
、

护理用 具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护
理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法 。

14
、

按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手 术、
特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

15
、

按有关规定使用一次性医疗用品，并定期检查，防止过期、
包装破损、潮湿、污染等现象发生。

16
、

按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者
带来伤害。

17
、

住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。


































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总结

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四、护理安全管理与监控措施

（一）管理制度

1
、

认真落实各级护理人员的岗位责任 制，工作明确分工，团
结协作，结合各科室情况，制定切实可行的防范措施。

2
、

安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时
报告采取措施及时处理。

3
、

严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理
制度 ，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4
、

严格执行插队制度及无菌操作规程，做好消毒隔离工作，
预防院内交叉感染。

5
、

对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床
挡、 约束带，以防坠床，定时翻身，防止压疮。

6
、

剧毒、麻、贵重药品专人保管，枷锁账物相符。

7
、

抢 救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、
定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补 充）
，抢
救器械做好应急准备，一般不准外借。

8
、

抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损害
和遗失。

9
、

做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用
状态。

10
、

对科室水、电加强管理，保证部漏水、漏电，如有损坏及
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总结

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时维修。

11
、

内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免无用。

（
二）监控措施

1
、氧气管理

①用氧过程中严格遵守操作规程。

②告知患者及家属勿在室内吸烟，氧气管道周围禁烟火和易燃
品。

③定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

④吸氧设施有“四防”标志（防热、防油 、防火、防震）并系有
安全带，氧气筒的氧气不可用尽。

2
、对危重患者及小儿防止发生意外措施

①防坠床小儿要使用有床挡的小儿床，昏迷及烦躁者有专人守
护，必要时加床档。
< br>②防烫伤需要热敷的患者，护士要及时巡视，
，严格交接班：给
婴幼儿、老人、昏迷、肢 体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在
50
℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。

（三）制度落实

1
、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活 动者，
有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。

2
、严格遵守 操作规程，做好“三查八对”
，按时巡视病房，发现
不良反应及时处理。

3
、对急危重症患者，做好各项基础护理。

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总结

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①昏迷患者专人护理 ，床旁备好压舌板，开口器、舌钳、纱布、
吸痰器等，及时清理口腔分泌物。

②做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩，防止压疮的发生。

③烦躁患者给约束带固 定，
注意松紧适度，
观察肢体血运、
温度、
颜色等变化。

④严格执行差错事故登记报告制度，
发现隐患及时讨论处理并上
报。

4
、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规
程，灭火器及消防栓保持保持 性能良好，钥匙定位放置。














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总结

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五、重要护理操作告知制度

1
、对高度难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2
、操 作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法，以
及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
3
、必要时由患者家属签字。

4
、操作中关键环节任要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

5
、无论何种原因导致操作失败时，因礼貌性道歉，取得患者谅
解。














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总结

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六、病人身份识别程序

1
、病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院
病人。
2
、住院病人均佩戴腕带作为身份识别标志，佩戴腕带时填入的
识别信息必须经两人核对； 若损坏更新，同样需要经两人核对。

3
、病人流动过程中能被正确识（如加床、转床 、手术、外出检
查）
。

4
、有过敏史者、手术病人、意识模糊或不 清、危重病人、母婴
必须佩戴腕带作为病人身份识别标志。

5
、医技人员在 别人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使
用腕带标识时，实行双核对。

6、医生查房时需核对病人两种以上信息，可通过读取腕带信息
达到准确快速地确认病人、读取病人信 息的目的。

7
、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，
至少同时用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。

8
、在手术病人转运 交接中有识别病人身份的具体措施如：手术
病人进手术室前，由病房护士与手术室护士核对病人腕带标识 ，
病人床号、
、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、
手术病人回病室时再 次核对。

9
、昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用
腕 带作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段，
并按要求做好登
记记录。

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总结

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七、患者身份查对制度

为提升护理质量，
确保患者医疗安全，
特制 定我院患者身份查对
制度。

1
、

建立“腕带”识别标识卡

①

对昏迷、神志不清、老年人、特殊情 况（智力问题、脑萎
缩等）
、告知患者佩戴腕带标识。

②

填写患者床号、
、性别、年龄、医院、病房、住院号、电
话号码、诊断，腕带填写应字迹清晰 、填写准确，填写完
毕后应经两人核对后无误后才可使用。
“腕带”原则上佩
戴在病人 “左手”
，若损坏需及时更换，医护人员在进行
各项处置时应核对以上项目。
腕带佩戴 部位皮肤完整、
无
擦伤、手部血运良好。

③

佩戴腕带标识实行班班交接，
加强对患者腕带使用情况的
检查。

2
、

护士再给患者进行各项操作前必须核对患者身份。询问
患者全 名时需确定患者有具体回应，由患者说出自己的
姓名，
（你叫什么名字？）
，不得直接 称呼患者姓名而获
得患者应答。如无法回答时由家属代为回答确认。杜绝
以患者的床号或房间号 来确认其身份。要求使用患者姓
名及住院号作为患者身份核对的两个要素。

3
、

完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重
症监护 室）的患者识别措施、交班程序与记录。

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总结

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4
、

不同病人身份识别的方式：

①

意识清楚，有自主行为能力的患者 使用床号、
、住院号三
种结合的方式来识别身份。

②

对 同姓名的患者除因分开收住外，
进行各项处置时应严格
查对制度，用床号、性别、年龄、住院号 、地址或职业或
身份证号五种病人信息来确认患者身份，确保准确无误。

















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总结