病历书写格式

2021年2月19日发(作者：康莱特)
病历书写格式


入院记录
;
姓名
:
出生 地
:;
性别
:
常住地址
:;
年龄
:
单位< br>:;
民族
:
入院时间
:
年月日时
;
婚况:
病
史采集时间
:
年月日时
;
职业
:
病史陈述者
:;
发病节气可靠程度
:
主诉
:
有一个以上得主 要症状应按
;1.
起病情况
:
包括起病时得环境及具体时间
,
发病急
;2
。
主要症状
:
包括主要症状得部位
,
性质
,
持续时间
;
3
。病情得发展与演变
:
包括起 病后病情呈持续性还就是
;4
、伴随症状
:
包括伴随症状





入

院

记

录

姓名
:
出生地
:
性别
:
常住地址
:
年龄
:
单位
:
民族
:
入院时间
:
年

月

日

时

婚况
:
病史采集时间
:
年

月

日

时

职业
:
病史陈述者
:
发病节气

可靠程度
:
主诉
:
有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、

现病史
:
根据主诉分
析
,
疾病发生
,
发展及诊疗过程
,
自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间
,
按时间先后记
录
.
１。
起病情况
:
包括起病时得环境及具体时间
,
发病 急缓
,
原因或诱因
,
如无明确诱因时
,
应当描述
患 者发病时得状态
,
如瞧武打片时
,
特别应注意病人得心理状况与病前精神因素
.
２、主要症状
:
包括主要症状得部位
,
性质
,
持续时间及程度
.
3.
病情得发展与演变
:
包括起病后病 情呈持续性还就是间歇性发作
,
就是进行性加重还就是逐渐
好转或缓解
,以及加重得因素。

4
。伴随症状
:
包括伴随症状出现得时间< br>,
特点及演变过程。

5
。
诊疗过程
:
包括 发病后治疗得主要经过
,
做过何种检查
,
检查结果
,
症状名 称
,
手术方式
;
用药得
名称
,
剂量
,用法
,
时间及药效反应
:
经治医疗机构
,
科室名称等、

6
。一般情况
:
发病后得精神与体力状态
,
体重
,
饮食
,
大小便等变化
,
对有鉴别诊断意义得阴性表
现也应列出。

既史往
:
对病人过去得健康状态及首患疾病
,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病
史应详细询问
,
并按时间得先后顺序记录
.
感染性疾病史
:
有无肝炎
,
结核
,
伤 寒
,
麻疹
,
猩红热等传染性疾病及接触史、
营养及新陈代谢疾病:
体重变化情况
,
有无营养障碍
,
多饮
,
多食
,
多汗
,
有无消瘦史。有无血脂异常情况、

内分泌系统< br>:
有无发育畸形
,
性功能改变。
第二性征变化及性格改变。
有 无闭经泌乳
,
肥胖等病史、

循环系统
:
有无心慌
,
胸闷
,
心前区压痛
,
头晕及晕厥病史
,
有无高血 压史、

呼吸系统
:
有无慢性咳嗽
,
喘息
,
咳痰
,
咯血
,
胸痛
,
发热
,
盗汗史。< br>
消化系统
:
有无食欲不振
,
反酸
,
嗳气< br>,
吞咽困难
,
呕吐
,
腹痛
,
腹胀
,
腹泻及黑便史。

泌尿系统
:
有无尿急
,
尿频,
尿痛
,
血尿
,
夜尿增多及颜面浮肿史
.
血 液系统
:
有无苍白
,
乏力
,
皮下瘀血及出血点
,< br>鼻衄史
.
免疫系统
:
季节性喘促
,
过敏史
,
就是否经常出现过敏性皮疹
,
荨麻疹史、

骨骼及肌肉系统
:
有无关节及肌肉得红
,
肿
,
热
,
痛与活动障碍 史、

神经系统
:
有无意识障碍
,
肢体痉挛
,感觉异常及运动异常史、就是否经常出现失眠
,
紧张
,
多虑
,< br>不悦
,
恐惧
,
压抑。

有无手术及外伤史
,
有无食物及药物过敏史。

应当记录引起过敏得 药物名称
,
用法
,
过敏得表现形式
,
治疗方式等。

输血史
:
记录输血原因
,
量
,
次数等、

预防接种史、

个人史
:
(1)
患者得出生地及经历地区
,
特别要注意自然疫源地及地方病流行区。
(2)
居住环境与条件、
(3)
生活及饮食习惯
,
烟酒嗜好程度
,
性格特点、
(4)
过去及目前得职业及其工作情况
,
粉尘
,
毒物
,
放 射性物
质
,
传染病接触史等、

(5)
其她重要个人史。

婚育史
:
记录结婚年龄
,
配偶得健康状况
,
如已死亡应述明死亡原因及时间、
女性患者要记录经带< br>胎产情况。

月经史记录格式为
:
月经生育史
:
初潮年龄

末次月经时间
(
或绝经年龄
)
、

月经周期
(
天
)3~6
天、间隔天数２
8
～
30
天

生育史
:
应包括妊娠次数
,
生产次数及生产情况
(包括流产
,
引产
),
避孕药得使用情况及绝育手术
等
.
家族史
:
记录直系亲属与与本人生活密切相关得亲属健康状况、
病故者应写明 死亡年龄及死亡原
因、家族中有无类似患者
,
注意家族中有无肿瘤
,
高血压病
,
心脏病
,
糖尿病
,
精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写

无特殊记载＂。

体

格

检

查

T: ℃,

Ｐ
:
次／分
, R:
次
/
分
,
BP:
／

ｍ
m
Ｈ
g,H: cm,W:
ｋ
g
、

一般情况
:
发育
(
正常
,
不正常
)
与体型
(
匀称型
,
矮胖型,
瘦长型
),
营养状态
(
良好
,
中等
,
不良
),
意
识状态
(
清醒
,
模糊
,
谵妄
,
嗜睡
,
昏睡
,
昏迷
),
面容与表情
(
急性
,
慢性
,
贫血
,
肝病
,
肾病
,
甲亢
,
病危
,
满
月等< br>),
望神
,
望色
,
体位
(
自动
,< br>被动
,
强迫
,
辗转
),
步态
(
走路 时得频率
,
节律
,
方式与姿态
)
、
望形
,
望态
,
面容与表情
,
神志
,
能否配合查体、小儿指 纹。听声音
,
闻气味、

皮肤黏膜
:
弹性
,
颜色
(
潮红
,
苍白
,
发绀
,
黄疸
,
色素沉着
,
色素脱失
);
湿度与出汗
;
皮疹< br>(
斑疹
,
玫
瑰疹
,
丘疹
,
斑丘疹< br>,
荨麻疹
);
皮下出血
(
瘀点
,
紫癜
,
瘀斑
,
血肿
),
蜘蛛痣
;
皮下结节
(
大小
,
硬度
,
部位
,
活动度
,
有 无压痛
),
皮下气肿
,
溃疡及瘢痕
,
并明确记述其部位,
大小及形态
;
毛发、

淋巴结
:
全身或局部 浅表淋巴结
(
耳前
,
耳后
,
乳突区
,
枕骨 下
,
颌下
,
颏下
,
颈后三角
,
颈前三角< br>,
锁
骨上窝
,
腋窝
,
滑车上
,
腹股 沟部及腘窝
)
数目
,
大小
,
质地
,
移动度
,
表面就是否光滑
,
有无红肿
,
压痛与
波动
,
就是否有瘢痕
,
溃疡与瘘管等、

头颅五官
:
头发
(
颜色
,
色泽
,
疏密度
,
有无脱发< br>,
脱发得类型
),
头颅大小
,
形态
,
压痛< br>,
肿块。

眼
:
眉毛
,
睫毛
,眼睑
(
水肿
,
运动
,
下垂
,
闭合不全
,
睑内翻
),
眼球

(
凸出
,
凹 陷
,
运动
,
震颤
,
斜视
),
结膜
(
充血
,
水肿
,
苍白
,
出血
,
滤 泡
),
巩膜
,
黄疸
,
角膜
(
混浊
,
瘢痕
,
反射
),
瞳孔
(
大小
,
形态
,
对称
,
对光及调节反应
),
眼球
(
外型与运动
)
、

耳
:
耳郭
,
中耳
,
听力
,
分泌物
,
乳突压痛、

鼻
:< br>外形
,
鼻翼扇动
,
畸形
,
阻塞
,
鼻 窦压痛
,
分泌物
,
出血。

口腔
:
口唇< br>(
颜色
,
疱疹
,
皲裂
,
溃疡
),< br>气味
,
牙
,
牙龈
,
舌体
,
舌质,
舌苔
,
口腔黏膜
,
扁桃体
(
大小
,
充血
,
分泌物
,
假膜
),
咽
(
色泽
,
分泌物
,
反射
),
喉
(
发音
)
。

颈部
:
对称
,
强直
,
颈 静脉怒张
,
颈动脉异常搏动
,
气管位置
,
甲状腺
(
大小
,
就是否对称
,
硬度
,
有无
压痛,
就是否光滑
,
有无结节
,
震颤与血管杂音
)
。

胸部
:
胸廓
(
对称
,
畸形
,
局部隆起
,
弹性
,
压痛
),
呼吸
(
频率
,
节律
,
深度
),
胸壁
(
静脉< br>,
皮下气肿
,
压痛
,
肋间隙回缩或膨隆
),
乳房
(
大小
,
对称
,
外表
,
乳头状态,
有无
溢液
,
肿块得部位
,
大小
,
外 形
,
硬度
,
压痛及活动等
).
肺部
:
望
:
呼吸类型
,
呼吸频率
,
深度及节律
,
运 动
(
两侧对比
),
肋间隙增宽或变窄、

触
:
语颤
,
胸膜摩擦感
,
皮下捻发感。

叩
:
叩诊音
(
清音
,
浊音
,
实音
,
鼓音
,
过清音
,
空瓮音
,
破壶音
,
浊鼓音
),
肺上界
,
肺下界移动度。

听< br>:
呼吸音
(
性质
,
强弱
,
异常呼吸音
),
病理性肺泡呼吸音
,
病理

性支气管呼吸音
,
病理性支气管肺泡呼吸音
,
干啰音
(
鼾音
,
哨笛音
),
湿啰音
,
听觉语音
,
胸膜摩擦
音
,
语音传导
.
心脏
:
望
:
心前区隆起
,
心 尖搏动或心脏搏动位置
,
范围及强度
,
负性心尖搏动
.
触
:
心尖搏动得性质及位置
,
范围
,
节律
,
频率及强度
,
震颤
(
部位
,
期间
,
如舒 张期
,
收缩期
),
心包摩擦感
.
叩
:
心脏左右浊音界
,
并注明锁骨中线至正中线得距离、

右
(cm)
肋间

左
(cm)
2
－３

Ⅱ 2—
3
2-
３

Ⅲ 3.５
-
４。５

3
－4 Ⅳ 5—
6
Ⅴ 7—
9
ＭＣ
L=8-10 (c
ｍ
)(
锁骨中线居正中线
)
听
:
心率
(
快
,
缓
),
心律
(
不齐
,
绝 对不齐
,
早搏
),
心音
(
强度
,
第三心音
,
第四心音
,
心音分裂
,
额外
心音
,开瓣音
),
心包摩擦音
,
人工瓣替换术后异常音等
,
杂 音
(
舒张期
,
收缩期
),
杂音应记录出现得时期
,
最响部位
,
性质
,
传导方向
,
强度与杂音与呼吸体 位得关系等。

血管
:
望
:
手背浅静脉充盈情况
,
肝
-
颈静脉反流征
,
毛细血管搏动征
.
触
:
脉象
,
桡动脉得频率
,
节律
(
规则
,
不规则
,
脉搏短促
),
有无奇脉
,
左右桡动脉搏动 得比较
,
动脉
壁得性质
,
紧张度
,
硬度。

听
:
枪击音与杜氏双重杂音
,
血管杂音
.
周围血管 征
.
腹部
:
望
:
外形
(
腹平
,
膨隆
,
凹陷
,
瘢痕
),
呼吸运动
,
腹壁静脉
(
怒张
,
曲张
),
腹壁皮肤
(
皮疹
,
腹纹
),
脐得状态
,
疝
,
蠕动波< br>,
上腹部搏动。

触
:
腹壁紧张度
,
喜按< br>,
拒按
,
压痛
,
反跳痛
,
液波震颤
,
腹部肿块
(
部位
,
大小
,
表面形态
,< br>边缘
,
硬度
,
压痛
,
移动度
)
、< br>
肝脏
:
大小
(
测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘得距离或前 正中

线上剑突至肝下缘得距离
),
质地
(
质软
,
质韧
,
质硬
),
表面形态及边缘
,
压痛
,
搏动
,
肝区摩擦感。

胆囊
:
大小
,形态
,
压痛
,
墨菲征
(Murp
ｈｙ

ｓ
ign),
库瓦西耶征
(Cour
ｖ
ois
ｉ
er s
ｉｇ
n)
、

脾脏
:
大小
(以左肋缘下多少厘米
(c
ｍ
)
表示
,
巨脾可以画图表示
),
质地
,
表面形态
,
有无压痛及摩
擦感
.
肾脏
:
大小
,
形状
,
质地
,
表面状态
,
敏感性与移动度、

输尿管
:
压痛点
(
季肋点
,
上输尿管
,
中输尿管
,
肋脊点
,
肋腰

点
);
膀胱
,
胰脏触诊
;
麦氏点压痛
;
腹部包块
(
部位
,
大小
,
形 态
,
质地
,
压痛
,
搏动
,
移动度及与邻近
器官得关系
).
叩
:
肝浊音界
(
上
,< br>下界
),
肝区叩击痛
,
胃泡鼓音区
,
脾脏叩击痛,
肾脏叩击痛
,
膀胱叩诊
,
移动性浊音
,
高 度鼓音
,T
ｒ
a
ｕ
bc
ｓ鼓音区。

听< br>:
肠鸣音
(4
－
5
次
/
分钟
)(< br>正常
,
增强
,
减弱或消失
),
振水音
,血管杂音
,
摩擦音
,
搔弹音。

脊柱
:
侧凸
,
后凸
,
活动度
,
运动等
,
压痛与 叩击痛
.
四肢与关节
:
关节变形
(
梭形关节
,< br>爪形手
,
膝内翻
,
膝外翻
),
形态异常
[< br>杵状指
(
趾
),
匙状甲
],
静
脉曲张
,
骨折
,
关节
(
红肿
,
疼痛
,
压痛
,
积液
,
脱臼
,
活动受限
,
畸形,
强直
),
水肿
,
肌肉萎缩
,
肢体瘫痪或肌力与肌张力、指
(
趾
)
甲
(
荣枯
,
色泽
,
形状
)
等、

外生殖器
,
肛门与直 肠
:
直肠
,
痔
,
肛裂
,
肛瘘
,< br>直肠指检
,
外生殖器
(
根据病情需要作相应得检查
)
。

神经系统
:
脑神经
:
嗅神经
,
视神经
(
视野
,
眼底
),
动眼神经
,
滑车神经与 展神经
,
三叉神经
,
面神经
,
位听神经
,
舌咽神经与迷走神经
,
副神经
,
舌下神经。

感觉功能:
浅感觉
(
痛觉
,
温度觉
,
触觉
),
深感觉
(
运动感觉
,
位置

感觉
,
振动感觉
),
复合感觉
(
定位觉
,
立体觉
,两点鉴别觉
,
图形觉
)
。

随意运动
,
被动运动
,
不随意运动
.
角膜反射
,
腹壁反射
,
提睾反射

),
,
肱三头肌反射
,
桡骨骨膜反射
,
膝反射及踝反射
),
巴彬斯基征
(Babins
ｋ
i s
ｉ
gn),
奥本海姆征
(Opp
ｅ
nheim sign),
戈登征
(
Ｇ
or
ｄ
on sign),
查多克征
(
Ｃ
ha
ｄ
dock s
ｉｇｎ
),
贡达征
(Gonda sign),
霍夫曼征
(H
ｏ
ffmann
s
ｉ
g
ｎ
),
肌阵挛
(myo
ｃ
lo
ｎｕ
s,
髌阵挛
,
踝阵挛
)]
。

颈强直
(c
ｅｒ
vical rigidity),
凯尔尼格征
(Kernig
ｓｉｇ
n),
布 鲁津斯基征
(
Ｂ
eudzi
ｎｓ
ki
ｓ
ign)],
,
眼心反射
,
卧立位试验
,< br>皮肤划痕试验
,
竖毛反射
,
心率变异性
)
等、

专科情况
:
详细
,
全面描述专科疾病得阳性
,
阴性体征
,
标志性体征不得漏项
,
必要时以图示说明
.
各关节特殊检查

(1)
脊柱检查
:
颈椎及腰椎活动
,
抬物试验
,
床边试验
(
Ｇａ
enslen
征< br>),
骨盆挤压分离试验
,
直腿抬
高试验
,
椎间孔挤压 试验
,
臂从牵拉试验
,
屈颈试验等、
(2)
髋关节检查< br>:Th
ｏ
mas
征,”４”字试验
(F
ｅ
ber征
),
站立提腿试验
(
Ｔ
re
ｎｄ
e
ｌ
enbu
ｒ
g
试验
),Nelaton
线等。

(3)
膝关节检查
:
浮髌试验
,
侧方加压应力试验
,
抽屉试验
,
麦氏
(McMurra
ｙ
)
征等、< br>
(4)
肩关节检查
:Du
ｇ
as
征、