染色体异常的原因生物学内固定BO原则

2021年2月19日发(作者：易背)

生物学内固定（
BO
）概念、原理与方法

1
产生背景

从
20
世纪
50
年代末起，由
AO
学派推崇的内固定技术，一直是骨折治疗领域中的经典法则
[1]
。
AO
在建
立之初，通过总结前人的经验，提出了骨折治疗的四项原则
[2]
：①解 剖复位；②坚强固定；③无创操作；
④早期无痛活动。其核心目的是，通过骨折端的加压固定和解剖结构 的重建，消除骨折局部的微动，使骨
折达到无骨痂性的一期愈合。如果骨断端出现骨痂，通常认为是固定 不稳的征兆，应该尽量避免。在骨折
愈合过程中，
坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、
无痛的活动，
而不需借助任何外固定，
防止
“
骨
折病
”
的发生。
AO
技术历经
40
余年的发展与普及，现已 形成一个从理论、原则、方法到设备、器材的完整
体系，成为当今骨折治疗领域中的经典手段之一。然而 ，任何事物的发展都有正反两个方面，近年来，随
着
AO
技术的应用日益广泛，其弊端 也愈发突出。诸如常发生术后骨不连、感染、固定段骨质疏松和去固
定后再骨折等并发症
[1]
。特别具有讽刺意味的是，
AO
原则虽然也含有无创操作的内容，但是，为了达到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤骨的血供为代价，无创操作实际上是不可能的。

针对上述情况，
AO
学者对其固定原则的科学性进行反思后认为
, AO技术的弊端主要是，过分追求固定系
统力学上的稳定性，
而未重视骨的生物学特性。
从上个世纪
90
年代初开始，
AO
学者
Gerber[3]
、
Palmar[4]
等相继提出了生物学固定（
biological osteosynthesis BO
）的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特
性，不破 坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软
组织的附 着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④
减少内固 定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，
BO
核心宗旨是保护骨的血供。在
BO< br>作用下，骨折
愈合为典型的二期愈合
[5]
，即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成 和骨痂塑形等阶段，表现在
X
线平片上的大
量外骨痂生成。
与既往
A O
追求的无骨痂性一期愈合相反，
BO
认为，
骨痂的出现提示骨折愈合出现积 极的
反应，是一种受欢迎的象征
[6]
。

2
概念和内涵

迄今为止，
BO
并未建立一个确定的内涵。其基本概念 是，在骨折的复位固定过程中，重视骨的生物学特
性，最大限度保护骨折局部的血供，而不骚扰骨的生理 环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的
发生。从其概念可以看出，
BO
的外 延较广泛，而内涵则不确定，概而言之，凡能保护骨血供的骨折治疗
手段和技术，均可看作
BO
范畴。因此，从这一点上讲，
BO
并非是一种理论体系，而只是一种
“
策略
”[4]
。
BO
概念下，骨折愈合并非象既往
AO
那 样追求一期愈合，而是二期愈合，这表明骨的愈合方式并不重要，
最短的愈合时间和最好的功能恢复才是 目的。另外，从
BO
的产生背景上看，提出
BO
这一概念者，正是
A O
学者本身
[3,4]
，因而
BO
与
AO
并不矛盾 ，前者是对后者的补充和完善。追溯内固定发展的历程
,
不难
发现，尽管
B O
这一具体概念出现在
20
年代的
90
年代以后，但是
BO
中的许多技术很早就孕育在
AO
之
中，例如
AO
小组在成立 之初，就提出了无创操作的思想，这一思想正是当今
BO
概念的核心，可惜这一
观念在 当时过分追求固定坚强的情况下，并未受到应有的重视。又如，有限接触动力加压钢板（
limited
contact dynamic compress plate
，
LC-DCP< br>），通常认为属于
BO
技术，但是早在
20
年前，
AO
学者就报
告了
LC-DCP
的使用经验
[1]
。所以说，用
BO
这一词来描述
AO
技术中的变化，只是
AO
本身为了突出其< br>固定原则的某些改良而已。

3
技术和方法

3.1
间接复位

间接复位最早由
AO
学者
Mast
等< br>[7]
于
1989
年提出，
其基本原理是，
常规切口进入骨折 部后，
不剥离骨膜，
在骨膜外用器械或者钢板和器械联合应用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产 生张力，借助骨膜和其他软组
织的梳理和挤压，使骨折碎片得以复位，必要时可利用带尖的复位钳帮助并 维持复位，复位满意后再行钢
板内固定。常用的复位器械是牵张器（
distractor）和多关节加压器（
articulated tension device
）。间接复
位也可以通过挤压机制来完成，即先将钢板按骨折部的解剖轮廓预弯，待钢板与骨折的一端固定后，通过
钢板与骨折另一端的贴附和挤压，使骨折复位，这一方法特别适用于胫骨远端的斜行骨折。由此可见，间
接复位的关键之处在于，保护骨折碎片和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离和暴露，不强求骨折
的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨膜和软组织本身。因此，这一技术又被称为韧带整复术< br>（
ligamentotaxis
）。由于骨端血供破坏较少，骨愈合的速度较直视下的 解剖复位明显加快，这对粉碎性骨
折尤为有利。

间接复位的疗效难以单独评价，因为 骨折复位后必须配合固定，方能取得疗效。
Hessmann
等
[8]
回顾性 地
分析了应用间接复位和支撑钢板治疗肱骨近端骨折的疗效，
98
例患者在平均术后< br>34
个月进行测评，优良
率为
76%
，功能欠佳的原因主要是由于骨畸 形连接，
X
线显示有
4%
病例出现缺血性骨坏死，无骨不连的
发生。
Chrisovitsinos
等
[9]
对
20
例股骨粉碎 性骨折经间接复位和生物学内固定治疗的患者，
进行了长达
1
～
4.5
年的随访
,
其中包括
11
例粗隆下、
6
例股骨干和
3
例髁上骨折。内固定物选用动力髁螺钉、加压钢板、
有限接触钢板和支撑钢板等，
平均术后
5
个月骨折全部愈合，
4
例有轻度膝关节僵硬，
4
例下肢短缩
1
～
2cm
。

3.2
不扩髓髓内钉固定术

近年来，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流 技术。在髓内钉插入时，采用扩髓还是不
扩髓的争议由来已久。反对扩髓者认为，扩髓可引起髓内高压， 因扩髓摩擦生热导致骨坏死，以及脂肪栓
塞综合症等并发症。最重要的是，扩髓造成髓内血管损伤，使骨 皮质去血管化（
devascularization
），因
而，不扩髓更符合
BO
原则。
Schemitsch
等
[10]
制作羊胫骨短螺旋型 骨折模型，分别采取扩髓和不扩髓两
种方法行带锁髓内钉内固定，用
LDF
监测不同时 间骨皮质血流量变化，发现扩髓后皮质骨的血流量明显比
不扩髓组低，而且不扩髓组皮质骨的再血管化现 象在术后
6
周即出现，而扩髓组则需
12
周。在扩髓插钉
的过程中， 损伤髓内血管者主要是扩髓操作，而插入钉子不会加重已有的损伤。后来
Schemitsch
等
[11]