高脂血症综述

2021年2月19日发(作者：蜈蚣有毒吗)
高脂血症


英文名：
hyperlipoidemia
缩写：
HL
别名：
hyperlipemia
；高脂血；血脂过多



概述：

血脂是血浆中的中性脂肪
(
三酰甘油和胆固醇
)< br>和类脂
(
磷脂、糖脂、固醇、类固
醇
)
的总称，广泛存在于人 体中，它们是生命细胞基础代谢的必须物质。血脂中
的主要成分是三酰甘油和胆固醇，
其中三酰 甘油参与人体内能量代谢，
而胆固醇
主要合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。


脂质是体内的一种重要组成成分，
广泛存在于各种膜的结构中。
脂质为疏水 性的
分子，
不溶或微溶于水，
其在维持细胞的完整性方面具有非常重要的作用，
并可
使血浆中的物质通过直接弥散或经载体进入细胞内。
同时，
脂质是体内能量贮存
的主要形式，
也是肾上腺和性腺类固醇激素以及胆酸合成的前体物质。
此外，
脂
质还是血液中许多可溶性复合物运输的载体。


脂质分为：脂肪酸
(FA)
、三酰甘油
(TG)
、胆固醇
(Ch)
和磷脂
( PL)
。其中三酰甘油
和磷脂为复合脂质。血浆中的胆固醇又分游离胆固醇
(FC)< br>和胆固醇脂
(CE)
两种，
二者统称为血浆总胆固醇
(TC)
。


高脂血症
(hyperlipoidemia)
是指血脂水平 过高，可直接引起一些严重危害人体
健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。


流行病学：


血脂水平与遗传和饮食习惯密切相关，
因 此不同种族人群和饮食情况下的血脂水
平存在一定的差异。例如：西方男性的平均胆固醇水平为
5.4mmol/L
，而日男性
相对较低，
仅为
4.3mmol/L
。
我国人群的胆固醇水平亦低于欧美人群，
平均为
3.8
～
5.14 mmol/L
。


我国正常人的各种血脂水平
(
表
1)
。



体内的血脂水平随着年龄增长逐渐升高。
儿童的血脂水平低于成人，
其高脂 血症
的标准为：胆固醇＞
5.2mmol/L(200mg/dl)
，三酰甘油＞1.6mmol/L(140mg/dl)
。
此外，
血脂亦受性别和生理状态的影 响。
女性从青春期起直至绝经期，
其三酰甘
油和胆固醇水平均低于男性，而
H DL
水平高于同龄男性。


1.

高胆固醇血症


高胆固醇血症的原因包括基础值偏高、高胆固醇和高饱和脂肪酸

摄入、热 量过多、年龄及女性更年期的影响、遗传基因的异常、多基因缺陷与环
境因素的相互作用。
< br>(1)
基础血浆低密度脂蛋白
-
胆固醇
(LDL-C)
水平高 ：与各种属的动物相比，人类
的基础
LDL-C
水平较高，可能与人体内胆固醇转化为 胆汁酸延缓，肝内胆固醇含
量升高，
抑制
LDL
受体活性有关。
这种 较高的基础
LDL-C
是人类临界高胆固醇血症
的主要原因之一。

(2)
饮食中胆固醇含量高：胆固醇摄入量从
200mg/d
增加到
400m g/d
，血胆固醇可
升高
0.13mmol/L(5mg/dl)
，其机制可 能与肝脏胆固醇含量增加，
LDL
受体合成减
少有关。
临床研究表明，
在健康青年人中，
每天饮食中胆固醇摄入量增加
100mg
，
女性血胆固醇 水平上升较男性明显。

(3)
饮食中饱和脂肪酸含量高：每人每天摄入饱和脂肪酸理 想的量应为每天总热
卡的
7%
，若饱和脂肪酸摄入量占每天总热卡的
14%< br>，可致血胆固醇增高大约
0.52mmol/L(20mg/dl)
，其中主要是
LDL-C
。研究表明，饱和脂肪酸可抑制
LDL
受
体的活性。虽然确切的 机制尚不清楚，但可能与下列
5
方面有关：①抑制胆固醇
酯在肝内合成；
②促 进无活性的非酯化胆固醇转入活性池；
③促进调节性氧化类
固醇的形成；④降低细胞表面
LDL
受体活性；⑤降低
LDL
与
LDL
受体的亲和性。

(4)
体重增加：研究表明，体重增加可使血浆胆固醇升高，肥胖是血浆胆固醇升
高的 一个重要原因，因为肥胖促进肝脏输出含载脂蛋白
B
的脂蛋白，继而使
LDL
生成增加；肥胖使全身的胆固醇合成增加，引起肝内胆固醇池扩大，抑制
LDL
受
体的 合成。

(5)
年龄因素：老年人
LDL
受体活性减退，
L DL
分解代谢率降低，这是由于随着年
龄增加，胆汁酸合成减少，肝内胆固醇含量增加，抑制了
LDL
受体的活性。

(6)
绝经后妇女：
雌激素能增加< br>LDL
受体的活性，
妇女绝经后，
由于体内雌激素水
平下降，使血胆固 醇水平升高。

(7)
遗传基因的缺陷：由于异常基因的存在，体内
LDL< br>分解代谢率降低，
LDL
合成
增加后，
LDL
结构改变。但是 ，在大多数情况下，尚未能在分子水平上完全认识
这些异的遗传基因。

(8)
遗传因素引起的家族性的血胆固醇升高有下列几种：

①家族性高胆固 醇血症：
由于
LDL
受体先天性缺陷造成体内
LDL
清除延缓，引起
血胆固醇水平升高，患者常有肌腱黄色瘤。

②家族性载脂蛋白
B1 00
缺陷症：由于
2
号染色体上
Apo B
基因突变造成
Apo B100
上
3500
位的精氨酸被谷酰胺所 置换，因而影响了
LDL
的分解代谢。

③多基因家族性高胆固醇血症：相对较常见，
患病率可能是家族性高胆固醇血症
的
3
倍，患者常无黄色瘤 。有关的基因缺陷尚不清楚，患者的
Apo
E
基因型多为
E4
杂合子或
E4
纯合子。

④家族性混合型高脂血症：多伴有体重超重、高血压、糖尿病和痛风，在心肌梗
死的存活者中，
是最常见的一类血脂异常。
其遗传基因尚不清楚，
常伴有肝脏过
多合成
Ap o B
。

⑤家族性异常
β
脂蛋白血症：亦称Ⅲ型高脂蛋白血症，是由于
Apo E
的异常影响
了乳糜微粒和
VLDL
残粒的分解代谢。

⑥ 家族性脂蛋白
(a)
过多症：脂蛋白
(a)
和
LDL
一样， 富含胆固醇，目前认为大多
数血浆脂蛋白
(a)
水平升高是由于遗传因素所致。这类患 者常无皮肤黄色瘤。


2
.
高三酰甘油血症


中乳糜微粒和
VLDL
富含三酰甘油，
血浆三酰甘油浓度升高，
实际 上反映了乳糜微
粒或
VLDL
浓度升高，
凡引起乳糜微粒或
VLDL
浓度升高的原因均可导致高三酰甘油
血症。

(1)
继发性高三酰甘 油血症：许多内分泌代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药
物等均可引起高三酰甘油血症。
< br>①糖尿病：
1
型糖尿病由于胰岛素缺乏，脂蛋白脂酶的活性受抑制，使乳糜微粒
在血浆中聚积，可伴有高三酰甘油血症。
2
型糖尿病常伴有胰岛素抵抗，内源性
胰岛素 过多分泌，
引起高胰岛素血症，
严重的高胰岛素血症对脂蛋白脂酶的激活
明显减弱，引 起三酰甘油水平升高。

②肾脏疾病：由于
VLDL
合成增加，分解代谢减慢 ，可引起高三酰甘油血症。

③甲状腺功能减退症：
由于肝脏三酰甘油酶减少，
VLDL
清除延缓所致，
并可能同
时合并中间密度脂蛋白增高。

④肥胖：在肥胖患者中，肝脏过量的合成载脂蛋白
B
，使
VLDL
产生明显增 多。其
中腹部肥胖者三酰甘油升高更为明显。

⑤脂肪代谢障碍：
是一种罕见 的代谢性疾病，
表现为身体某一特殊区域的脂肪减
少并伴有三酰甘油血症。
其发病机制 尚不清楚，
可能与脂肪组织中脂蛋白脂酶减
少或肝脏合成
VLDL
增加有关。

⑥糖原累积症
(
Ⅰ型
)
：以葡萄糖
-6-
磷酸酶缺乏为特征，对低血糖敏感。低血糖
时，
为补充能量的需要动员脂肪组织，
游 离脂肪酸浓度和
VLDL
中的三酰甘油成分
增加。

⑦异型蛋白血症 ：
见于系统性红斑狼疮、
多发性骨髓瘤患者。
由于异型蛋白抑制
血浆中乳糜微 粒和
VLDL
的清除，引起高三酰甘油血症。

⑧雌激素的影响：
雌 激素能降低血浆脂酶的活性
(
主要是肝脂酶
)
，
因而影响血浆
中乳糜微粒和
VLDL
清除。

⑨高尿酸血症：
大多数的痛风患者 伴有高三酰甘油血症，
反之亦然。
这种关系也
受环境因素影响，如过量摄入单糖、酗酒 、使用噻嗪类药物。

⑩营养因素：
大量摄入单糖可引起血浆三酰甘油水平升高，可能与伴发的胰岛素
抵抗有关，
也可能是由于单糖改变了
VLDL
的结构 ，
影响其清除的速度。
饮酒对血
浆三酰甘油水平也有明显影响，
酒精可增加体 内脂质的合成率，
降低脂蛋白脂酶
的活性，使三酰甘油分解代谢减慢。

?药物因素：

雌激素不管是用于激素替代治疗还是作为口服避孕药，
均可使 血浆三酰甘油水平
升高，糖皮质激素也可增加血浆三酰甘油浓度。

?生活方式：

习惯于久坐不动的人血浆三酰甘油水平较高，体力活动可增高脂蛋白脂 酶活性，
升高
HDL
水平，
并降低肝脂酶活性。
长期坚持锻炼，还可以使外源性三
f
酰甘油从
血浆中清除增加。流行病学研究表明，吸烟也可增加 血浆三酰甘油水平。

(2)
基因异常所致：主要有乳糜微粒和
VLDL装配的基因异常、脂蛋白脂酶和
ApoC
Ⅱ基因异常、
Apo E
基因异常等。

(3)
原发性高三酰甘油血症：常见的类型有乳糜微粒血症
(
Ⅰ型高脂蛋白血症
)
、
Ⅴ型高脂蛋白血症、肝脂酶缺乏、家族性异 常
B
脂蛋白血症、家族性高三酰甘油
血症、家族性混合型高脂血症、
HDL< br>缺乏综合征、家族性脂质异常性高血压。


病因：

目前暂无相关资料


发病机制：


低密度脂蛋白受体亦称为
Apo
B
、
E
受体，是一种细胞 表面糖蛋白，以肝细胞含量
最多。
低密度脂蛋白受体基因位于人类第
19
号染 色体，
家族性高胆固醇血症发病
的原因是低密度脂蛋白受体基因的自然突变，
包括缺失 、
插入、
无义突变和错义
突变。已发现数十种低密度脂蛋白受体基因突变，可分为五大 类。


Ⅰ类突变：
其特点是突变基因不产生可测定的低密度脂蛋白受体，< br>细胞膜上无低
密度脂蛋白受体存在，是最常见的突变类型。

Ⅱ类突变：其特点 是突变基因合成的低密度脂蛋白受体在细胞内成熟和运输障
碍，细胞膜上低密度脂蛋白受体明显减少，也 较常见。

Ⅲ类突变：
其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体可到细胞表面，但不能与
配体结合。

Ⅳ类突变：
此类突变是成熟的低密度脂蛋白受体到 达细胞表面后虽能结合低密度
脂蛋白，但不能出现内移。

Ⅴ类突变：
其特点 是低密度脂蛋白受体的合成、
与低密度脂蛋白的结合以及其后
的内移均正常，但受体不能再循环 到细胞膜上。


不同种族，
低密度脂蛋白受体突变的发生有差异，
例如
French-Can adians
的杂合
子家族性高胆固醇血症中，受体基因缺失所致的突变占
60%。低密度脂蛋白受体
的缺陷最突出的异常是低密度脂蛋白从血浆中分解减慢。
在低密度脂蛋 白受体正
常时，
部分中间密度脂蛋白可直接被肝脏低密度脂蛋白受体摄取而分解，
而在 家
族性高胆固醇血症，
低密度脂蛋白不能被分解，
造成更多的中间密度脂蛋白转化为低密度脂蛋白，使低密度脂蛋白产生增加。


临床表现：


高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内
皮沉积所引起的动 脉硬化。尽管高脂血症可引起黄色瘤，但其发生率并不很高；
而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢 渐进的过程。
因此在通常情况下，
多
数患者并无明显症状和异常体征。
不少人 是由于其他原因进行血液生化检验时才
发现有血浆脂蛋白水平升高。


1.
发病年龄、性别与种族

尽管纯合子家族性高胆固醇血症非常少见，< br>但其发病年龄较早，
患者在
10
岁前即
可出现冠心病的临床症状和体征 。
如得不到及时有效的治疗，
患者常于
20
岁左右
死于心肌梗死。< br>脂蛋白脂酶缺乏症从婴儿或儿童时期开始即可表现为乳糜微粒综
合征
(chylomic ronemia syndrome)
。

家族性载脂蛋白
B100
缺陷症主要见于高加索种族人群，直到
1993
年才发现
1
例具
有中 国血统的患者。
其
LDL-
胆固醇水平在儿童或青少年时期即开始升高。
随着 年
龄的增长，
血浆总胆固醇和
LDL-
胆固醇水平会继续升高。
并非 所有的原发性高脂
血症都是从幼年起开始发病。
家族型混合型高脂血症患者除少数可在儿童期发 病
外，大多都在成年以后才出现高脂血症。除了显性遗传的载脂蛋白
E
突变以外，Ⅲ型高脂蛋白血症很少见于
20
岁以下的儿童和青少年，
且男性较女性多见，男性
的发病年龄亦早于女性，
女性一般于绝经后才发病。
家族性高三酰甘油血症也 是
在成年后才发病。


2.
早发性心血管疾病

常有早发性冠心病的家族史。家族性载脂蛋白
B100
缺陷症
早发性冠心病的发生情况 与家族性高胆固醇血症的杂合子类似。
60
岁以前发生冠
心病者约占
1/3< br>。
发生周围血管病变者常合并有高血压。
48%
的患者有颈动脉粥样
硬 化。
早发性血管性病变在Ⅲ型高脂蛋白血症较为常见。
除了早发性冠心病之外，
下肢周 围血管病变亦常有发生见表
2
。家族性脂蛋白脂酶缺乏症一般很少发生早
发性冠心病。


3.
胰腺炎

家族性脂蛋白脂酶缺乏症患者可因乳糜微 粒栓子阻塞胰腺的毛细血
管，
引起局限性胰腺细胞坏死而导致复发性胰腺炎的发生。
有
1/3
～
1/2
的患者可
发生急性胰腺炎。
常于进食高脂饮 食或饱餐后发生，
腹痛的程度与血浆三酰甘油
水平呈正相关。
此外，
腹痛的表 现常因人而异，
如诊断不仔细易致外科手术失误。
家族性载脂蛋白
C
Ⅱ缺乏症 患者亦可发生胰腺炎。
但其血浆
VLDL-
胆固醇水平相对
较高，而乳糜微粒 浓度较低，所以病情相对较轻，一般
20
岁以前症状不明显。

4.
黄色瘤

(1)
扁平黄色瘤：
主要见于眼睑周围，故又称为眼睑黄色瘤，
在临床上较为常见。
一般表现为上睑内眦处的扁平丘疹，呈橘黄色， 米粒至黄豆大小，椭圆形，边界
清楚，质地柔软。通常发展缓慢，数目可逐渐增多。少数可累及面、颈、 躯干和
肢体。
主要见于家族性高胆固醇血症、
家族性载脂蛋白
B100
缺陷症和Ⅲ型高脂蛋
白血症；
亦可见于血脂正常者，
可能是由于组织中的巨噬细胞过 多摄取被氧化或
修饰的脂蛋白所致。

(2)
掌皱纹黄色瘤：分布于手掌及手 指的皱纹处，呈橘黄色的线条状扁平轻度凸
起。
此乃Ⅲ型高脂蛋白血症的特征性表现，
约有
50%
的患者可出现掌皱纹黄色瘤。

(3)
结节性黄色瘤：好 发于肘、膝、指节等伸侧以及踝、髋、臀等部位，早期散
在分布，为黄豆至鸡蛋大小的圆形结节，呈黄色 、橘黄色或棕红色，边界清楚，
质地柔软。一般进展缓慢。后期结节增多，并融合成大小不等的分叶状斑 块
,
由
于有纤维化形成，质地逐渐变硬，不易消退。如损伤或合并感染，可形成溃疡。
此种黄色瘤主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症，亦具有特征性。

(4)
疹性黄色瘤 ：表现为橘黄或棕黄色的小丘疹，其中心发白，伴有炎性基底，
类似于痤疮，好发于腹壁、背部、臀部及 其他容易受压的部位，有时口腔黏膜也
可受累。主要见于家族性脂蛋白脂酶缺乏症和家族性载脂蛋白C
Ⅱ缺乏症所致的
严重高三酰甘油血症。

(5)
结节疹性黄色 瘤：多见于四肢伸侧，如肘部和臀部，呈橘黄色结节状，可在
短期内成批出现，有融合趋势，周围有疹状 黄色瘤包绕，常伴有炎性基底。主要
见于Ⅲ型高脂蛋白血症。

(6)
肌腱黄 色瘤：这是一种特殊类型的结节状黄色瘤，发生在肌腱部位，常见于
跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌 和肩三角肌腱等处。为圆形或卵圆形，质硬
的皮下结节，与皮肤粘连，边界清楚。约有
58%< br>的家族性高胆固醇血症患者可出
现肌腱黄色瘤，家族性载脂蛋白
B100
缺陷症 患者有
38%
可发生肌腱黄色瘤，亦可
见于部分Ⅲ型高脂蛋白血症患者。
如果 不仔细检查，
一些小的肌腱黄色瘤很容易
被遗漏。
X
线照片可显示跟腱黄色瘤 的情况。上述各种黄色瘤可见于不同类型的
高脂血症，
同一类型的高脂血症者中也可出现多种形 态的黄色瘤。
但家族性混合
型高脂血症少见有黄色瘤。通常，经有效的降脂治疗，多数黄色瘤可 逐渐消退。

5.
各种原发性高脂血症的临床表现见表
3
。


6.
其他表现

角膜弓又称老年环，
若在
40
岁以下者出现，
则多伴有高脂血症。
早发性角膜弓多
见于家族性高胆固醇血症 ，但特异性不强。约有
28%
的家族性载脂蛋白
B100
缺陷
症患者 可有角膜弓。
此外，
亦可见于家族性高三酰甘油血症。
家族性
LCAT
缺陷症
可出现角膜混浊。

严重的高三酰甘油血症
(
＞
2 2.6mmol/L
或
2000mg/dl)
，使富含三酰甘油的大颗粒
脂蛋 白沉积于眼底的小动脉而产生高脂血症眼底；
三酰甘油沉积于网状内皮细胞
还可引起肝脾肿大；
乳糜微粒血症尚可导致呼吸困难和神经系统症状。
纯合子家
族性高胆固醇血症可出现游 走性多关节炎，
但具有自限性。
家族性混合型高脂血
症和家族性高三酰甘油血症的患者 多有肥胖。
Ⅲ型高脂蛋白血症常伴有肥胖、
糖
尿病和甲状腺功能减退等其他代谢紊乱，
这些情况可使患者的血脂水平进一步升
高。

继发性高脂血症的患者可有各种原发疾病的临床表现。

并发症：

1.
早发性冠心病在家族性高胆固醇血症较为常见

平均发病年龄为男性45
岁、女
性
55
岁。
年龄最小的患儿于
18
个月即发生心肌梗死。
其他部位的动脉亦可发生粥
样硬化。
如颈动脉发生粥样硬化可引 起颈动脉狭窄，
体检时在颈动脉部位可听到
血管杂音。

2.
明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。


实验室检查：

1.
测定血脂谱全套

包括空腹
T C
、
TG
、
LDL-C
、
HDL-C
。

2.
判断血浆中有无乳糜微粒存在

可采用简易的方法，
即把血浆放 置
4
℃冰箱中过
夜，然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。见表
4
。


3.
血浆低密度脂蛋白
(LDL-C)
浓度

可采用
Friedewald
公式进行计算：

LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C TG/5)
或
LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C TG/2.2)
。 血浆三
酰甘油浓度在
4.5mmoL/L
以内者，
采用此公式计算
L DL-C
浓度，
结果是可靠的。
若
血浆三酰甘油浓度超过
4.5mm oL/L
，则不能应用此公式，因为计算出来的
LDLC
浓
度会明显低于实际 值。

1
～
2
周内血浆胆固醇水平可有±
10%
的 变异，实验室的变异容许在
3%
以内，在判
断是否存在高脂血症或决定防治措施之前， 至少应有
2
次血标本检查的记录。


其他辅助检查：

1.
有关脂代谢的特殊检查

(1)
载脂蛋白测定：测定血浆
Apo B
和
Apo A
Ⅰ水平对于预测冠心病的危险性具有
重要意义。

(2)
体内脂蛋 白代谢测试：此外，还可进行基因
DNA
突变分析、脂蛋白
-
受体相互
作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。

2.
其他检查

家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵 抗，
其血浆胰岛素水平升高，
临床上可表现为糖耐量异常；
Ⅲ型高脂蛋白血症常合并< br>有糖尿病；
家族性混合型高脂血症可伴有高尿酸血症；
Ⅲ型高脂蛋白血症患者可
伴有甲状腺功能减低。


诊断：


关于高脂血症的诊断 标准，
目前国际和国内尚无一个统一的方法。
为了防治动脉
粥样硬化和冠心病，
合适的血浆胆固醇水平为
5.17mmol/L(200mg/dl)
以下。
200 1
年美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组
(adult
treatment panel
，
ATP)
所制定
的高脂血症诊断标准见表
5
。


新的标准建议在
LDL-C
浓度＞
130mg/d l
时开始药物治疗，
以
LDL-C
浓度＜
100mg/dl
为治疗目标。
更强调低
HDL-C
浓度为冠心病的一项危险因素，
将原定值＜
35mg/dl
修改为＜
40mg/dl
，
并提出当其浓度＞
60mg/dl
时，
可抵消冠心病的一项危险因素。