老年人缺血性肠病诊治中国专家建议

2021年2月19日发(作者：做眼袋)
老年人缺血性肠病诊治中国专家建议
(2011)

缺血性肠病诊治中国专家建议
(2011)
写作组

中华医学会老年医学分会

《中华老年医学杂志》编辑委员会

缺血性肠病分为急性肠系膜缺血
(acutemesenteric ischemia
，
AMI)
、慢性肠系膜缺血

(chronic mesenteric ischemia
，
CM I)
和缺血性结肠炎
(ischemic colitis
，
IC)
。本建议
拟通过介绍缺血性肠病的临床特点、
诊断标准、
治疗原则，
为临床医 师提供诊断和防治依据，
本建议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形成引起的肠缺血。

流行病学

一、患病率

随着人口老龄化、
动脉硬化相关疾 病发病率增加，
缺血性肠病的患病率也有所增加，
但
目前有关缺血性肠病患病率的流行 病学资料尚不多见。
国外研究表明，
急诊监护病房每
1000
例患者中就有< br>1
例
AMI
患者；我国
90
％
IC
患者为老 年患者
(
≥
60
岁
)
。

二、危险因素

静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的
10%
， 而运动或进餐后消化道血流量变化较
大。
引起本病的主要病理基础是局部血管病变、
血 流量不足或血液的高凝状态。
危险因素主
要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致 的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗
阻等。医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、 肠切除术、肠镜、钡灌
肠、妇科手术等；药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿 剂、非甾
体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生。

三、预后

缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率较高，因此早期症状和体征特别重要。
对于年龄大于< br>70
岁，诊断延迟超过
24 h
，伴休克、酸中毒的患者，预后差。国外报道，
AMI
患者
90 d
、
1
年和
3
年累积生存率分别为
59
％、
43< br>％

和
32
％。

IC
轻症多为一过性，< br>通常在
1
～
3
个月内恢复，
并不留后遗症。
重症患者 经积极处理，
约
半数可在
24
～
48
h
内缓解，
1
～
2
周病变愈合，严重者
3
～
7
个月愈 合。少数患者发生不可逆损
害，
如急性期快速发展为肠坏疽，
甚至腹膜炎或广泛中毒性 结肠炎，
或溃疡延迟不愈进入慢
性期，导致肠管严重狭窄，均需手术治疗。

临床特点

一、临床表现

1
．
AMI
：
AMI
的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房
颤动， 胃肠道排空障碍。
AMI
常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约
75< br>％患
者大便潜血阳性，
15
％

患者可伴有血便；部分患者可 出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃
疡及穿孔。
本病起病急，
早期无特异表现，
病死率高。
约
80
％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉
粥样硬化和风湿性心脏病 引起的，
其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致，
该病不同
类型具有各自临床特 点。

2
．
CMI
：
典型症状为餐后腹痛、
畏食和 体质量减轻。
主要表现为反复发生的与进食有关
的腹痛，腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位 不明确，以脐周或左下腹多见
(
与缺血的肠
段有关
)
，多发生于餐后
15
～
30 min
，
1
～
2 h
达高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可
使部分患者腹痛缓解。

3< br>．
CI
：典型症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹< br>痛时多伴有便意，部分患者可在
24
h
内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色 血便，其他症状
有厌食、恶心、呕吐、低热等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；发生肠梗 死
时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。

二、实验室及辅助检查

1
．实验室检查：外周血白细胞增高，常＞
l0
×
1O
9
／
L
，大便潜血常阳性。血清肌酸激
酶
(CK)
、乳酸脱氢酶
(LDH)
、碱性磷酸酶
(ALP)
也可增高，但血清酶和生化指标的测定对
AMI
诊断缺乏特异性。
有学者提出
D-
二聚体升高对本病诊断有一定意义，
但其升高程度与病情严
重程度的关系仍需进 一步研究。

2
．腹部
X
线检查：是
AMI
最基本 的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏
膜下水肿所致。
部分患者因肠痉挛致肠腔 内气体减少，
亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠
腔内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛 、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、
皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样：同时肠腔内钡剂充 盈形成扇形边缘。溃疡形成后，
可见黏膜粗糙，
呈齿状缺损。
钡剂检查可能加重肠缺血 甚至引起肠穿孔，
腹膜刺激征阳性患
者禁忌钡剂检查。

3
．
超声检查：
为无创性影像学检查，
操作简便、
迅速而有效。
B
型超 声能显示腹腔动脉、
肠系膜上动脉、
肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；
脉冲 多普勒超声能测定血流速
度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈 下积气、门
静脉
-
肠系膜静脉内积气。

4
．计算机体层摄 影术
(CT)
检查：
CT
增强扫描和
CT
血管成像
(CTA)
可观察肠系膜动脉主
干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。
AMI
直接征象为肠系膜上动脉
不显影、
腔内充盈缺损、
平扫可为高 密度
(
亚急性血栓
)
；
间接征象有肠系膜上动脉钙化，
肠< br>腔扩张、积气、积液；门静脉
-
肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、 腹
水等则提示肠管坏死。
CMI
直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等； 间接征象
有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。

5
．磁共振成像
(MRI)
检查：一般不作为急诊检查方法。
MRI
可显示肠系 膜动、静脉主干
及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。
MRI
对判断 血栓的新旧、鉴别可逆
性和不可逆性肠缺血有很高价值。

6
．肠镜检查：是 缺血性结肠炎主要诊断方法。镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，
黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网 消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。
病变部与正常肠段之间界限清晰，
一旦缺 血改善，
其症状消失快，病变恢复快，
是与其他肠
炎相鉴别的关键之一。
镜下 所见出血结节是
IC
的特征性表现，
由黏膜下出血或水肿形成所致。
病理组织 学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，为此病特征。
AMI
如累及结
肠 ，内镜改变与
IC
大致相同；
CMI
内镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。

7< br>．
选择性血管造影：
是
AMI
诊断的金标准，
并可在诊断的同 时直接进行血管内药物灌注
治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血 。

诊断和鉴别诊断

一、诊断

1
．
A MI
：
AMI
表现为急性严重腹痛，症状和体征严重程度不成比例，体征常不明显，诊
断较困难。
临床观察中如出现腹部压痛逐渐加重、
反跳痛及肌紧张等，
则为肠 缺血进行性加
重的表现，强烈提示已发生肠坏死。腹部
X
线检查可见“指压痕”征、 黏膜下肌层或浆膜下
气囊征。
CT
检查可见肠系膜上动脉不显影、
腔内充盈缺 损。
动脉造影有助于鉴别诊断。
肠黏
膜组织病理学检查以缺血性改变为主要特点，如伴有血管炎、
血栓形成及血管栓塞病变者即
可确诊。

2
．
CMI
：诊断主要依据临床症状和先进的影像学检查。

临床症状为反复发作性腹痛，
少数患者可出现脂肪泻；患者呈慢性病容，消瘦，腹软无压痛，叩诊呈鼓 音，上腹部常可闻
及血管杂音。动脉造影、
CT
血管成像、核磁血管成像、超声等影像 学检查有助于诊断
CMI
。