肠梗阻病人的护理

2021年2月19日发(作者：亲嘴小游戏大全)
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第九章


肠梗阻病人的护理

一、肠梗阻

部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，
称为肠梗 阻
（
intestinal
obstrution
）
，是外科常见 的急腹症之一。
90%
的肠梗阻发生于小肠，特别是最狭
窄的回肠部，而结肠梗阻最常 发生于乙状结肠。肠梗阻病情多变，发展迅速，常
可危及病人生命；据统计，美国小肠梗阻的死亡率为< br>10%
，结肠梗阻死亡率为
30%
。肠梗阻若不能在
24
小时 内诊断和及时处理，死亡率还将增加；尤其是绞
窄性肠梗阻，死亡率相当高。

【病因 】
引起肠梗阻的原因很多，
小肠梗阻的原因可能是炎症、
肿瘤、
粘连、
疝气、肠扭转、肠套叠、食团堵塞及外部压力导致的肠腔狭窄，麻痹性肠梗阻、
肠系膜血管栓塞及低血 钾等也可引起小肠梗阻，另外严重感染可引起肠梗阻。
80%
的大肠梗阻是由肿瘤引起的，其中 大部分发生在乙状结肠，其他还包括憩室
炎、溃疡性结肠炎、以往的外科手术病史等。

按照肠梗阻发生的原因，可将之分为机械性、神经原性和血管原性肠梗阻。

1
．机械性肠梗阻



（
1
）粘连：是 大肠和小肠梗阻最常见原因，因外科手术或不明原因引起的
粘连，
尤其是外科手术遗留的异物刺 激，
都将使纤维和疤痕组织形成束带，
对肠
腔形成外部压力，或使肠管与其他组织粘连 ，引起肠道变形、成角，甚至成为肠
道扭转的轴心，造成肠道梗阻。在粘连的疾病基础上，饮食不当、剧 烈运动或突
然的体位改变可诱发肠梗阻。
粘连引起的肠梗阻占各类梗阻的
20
～
40%
；
多处粘
连增加了肠梗阻的可能性。
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（
2
）肠扭转和肠套叠：肠扭转是一段肠管沿肠系膜长轴旋转而形成闭袢 性
肠梗阻，
常以肿瘤或憩室炎症的肠段扭转为多见，
最多发生于小肠，
其次为 乙状
结肠。
小肠扭转多见于青壮年，
常因饱餐后立即剧烈运动而发病；
乙状结 肠扭转
多见于男性老年人，
常有便秘习惯。
肠扭转因血管受压，
可在短期内发 生肠绞窄
和坏死，死亡率高达
15
～
40%
。肠套叠是由于各种原因 使近端肠管蠕动、压缩进
入远端肠管，常见于婴幼儿及大肠肿瘤病人等。

（
3
）肿瘤：大肠机械性肠梗阻
80%
是由肿瘤引起，最常发生于乙状结肠。
由 于肿瘤生长较为缓慢，
大肠肠腔较宽，
因此多由粪块阻塞在梗阻部位而诱发或
加剧肠梗 阻的病程。
小肠梗阻的表现常是小肠肿瘤的首发症状，
虽然小肠腔道狭
窄，但由于小肠 内容物多为流体，梗阻表现也不会在肿瘤发生的早期出现。

（
4
）其他：嵌 顿性疝、绞窄性疝因血运阻断，功能丧失，常引起肠梗阻。
另外，先天性的肠道闭锁、寄生虫（蛔虫等）
、粪块、结石、异物等也可引起肠
梗阻。

2
．血运性肠梗阻


肠道血流由腹腔动脉干和肠系膜上、下动脉供 应，各支
血流在胰头部及横结肠等部位存在交通支相互连接。
血流阻断可以引起部分性或
完全性的梗阻。
完全性肠梗阻常见于肠系膜血管栓子或栓塞引起的坏死，
急性发
病者 死亡率高达
75%
；
部分性肠梗阻见于腹腔血管缺血，
其中动脉血管硬化是最
常见原因。

3
．动力性肠梗阻


较为少见，肠 壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激
引起肠壁肌肉功能紊乱，
无法正常蠕动，
致使 肠内容物无法正常通过，
可分为麻
痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。麻痹性肠梗阻可见于外科手术后 ，腹膜受到刺激、
交感神经系统反应使肠管蠕动消失长达
72
小时以上，大范围的手术 或者后腹膜
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手术更易发生神经原性问题；
另外低血钾、< br>心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻
痹性肠梗阻。
痉挛性肠梗阻比较少见，
是由 于肠壁肌肉异常收缩引起，
可见于急
性肠炎或慢性铅中毒。
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另外，
按照肠梗阻发生时是否出现肠壁血运障碍，
可将其分为单纯性肠梗阻
和 绞窄性肠梗阻（
Strangulated intestinal obstruction
）
；按照梗阻发生的部位分为高
位（空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）肠梗阻；按照梗阻发 生的快慢分为急
性和慢性肠梗阻；
按照梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻；
若一 段肠袢两
端完全阻塞，如肠扭转，则称为闭袢性肠梗阻。

【病理生理】各种类型的肠梗阻的病理生理变化不完全相同。

1
．肠管局部的病理生理变化

当肠管梗阻时，
首先引起梗阻以上的 肠道蠕动加剧，
试图克服阻力通过障碍；
数小时后肠道蠕动无力，
肠腔内压力暂时有所 减小。
梗阻使肠腔内不断积气、
积
液，
积气主要来自咽下的气体，
部 分由肠道内容物细菌分解和发酵产生；
积液主
要来自胃肠道内分泌液，
正常情况下，< br>小肠分泌
7
～
8L
肠液，
大肠主要分泌粘液。
大量的 积气、积液引起近端肠管扩张、膨胀，因小肠较为狭窄，蠕动活跃，这一
变化出现更早，小肠分泌大量的 肠液，后果更为严重。

随着梗阻时间延长和加剧，肠腔内压力不断增加，压迫肠壁导致血运障 碍，
先是肠壁静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色；如压力进一步增加无法缓
解，肠壁动 脉血流受阻，血栓形成，肠壁失去光泽，呈暗黑色，最后因缺血而坏
死、穿孔。

2
．全身性病理生理变化
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当肠腔梗阻时，
部分肠液无法重吸收，
保留在肠管内，
而部分因呕吐而被排
出体外，导致循环血容量 明显减少，病人出现低血压、低血容量性休克，肾血流
和脑血流相应减少。同时，由于体液减少，血细胞 和血红蛋白相对增加，血液粘
稠，血管梗阻性疾病的发生率增加，如冠心病、脑血管疾病和肠系膜栓塞。

大量的呕吐和肠液吸收障碍还导致水、
电解质丢失，
高位肠梗阻病人因严重
呕吐丢失大量胃酸和氯离子，低位肠梗阻病人钠、钾离子丢失更多，脱水、缺氧
状态使酸性代谢 产物剧增，病人出现严重的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。

肠腔内积气、积液产生巨大的压 力使肠道的吸收能力减弱，静脉回流减少，
静脉充血，血管通透性增加，致使体液自肠壁渗透至肠腔和腹 腔；同时，肠壁通
透性增加，
肠内细菌和毒素渗入腹腔，
肠腔内容物潴留导致细菌繁殖 并产生大量
毒素，可引起腹膜炎、脓毒症，甚至全身感染。

另外，肠腔膨胀是腹内压 力增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺脏气体
交换功能。同时下腔静脉回流受到阻碍，加剧循环功能 障碍。

【临床表现】

1
．症状


肠 梗阻病人临床表现取决于受累肠管的部位和范围、梗阻对血运
的影响、
梗阻是否完全、
造成梗阻的原因等多方面因素，
主要表现为腹痛、
呕吐、
腹胀和停止排便排气等。
腹痛在不同类型的肠梗阻表现不尽相同。
单纯性机械性肠梗阻，
尤其是小肠梗阻表现为典型的、反复发作的、节律性的、阵发性绞痛，疼痛的原因是肠管加
强蠕动试图将肠内容 物推过梗阻部位，
不断加剧的腹胀也是疼痛的原因之一。
小
肠梗阻的疼痛部位一般在上 腹部和中腹部，
结肠梗阻的疼痛部位在下腹部。
当腹
痛的间歇不断缩短、
程度 不断加重，
继而转为持续性腹痛时，
可能发生绞窄性肠
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梗阻。麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛。
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呕吐常为反射性。根据梗阻部位不同，呕吐出现的时间和性质各异。高位
肠梗阻时， 呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁；后期因
细菌繁殖出现恶臭样暗色液体，提示 感染可能增加。低位肠梗阻呕吐出现较晚，
呕吐物常为带臭味的粪汁样物。
若呕吐物为血性或棕 褐色液体，
常提示肠管有血
运障碍。麻痹性肠梗阻时的呕吐呈溢出性。




腹胀一般出现较晚，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻由于呕吐频繁，
腹胀不明显；
低位或麻痹性肠梗阻则腹胀明显，
遍及全腹，
主要因呕吐无法完全
排出内容物，造成积气、积液，内容物积聚，肠腔扩大，腹胀明显。

停止排便、排气是肠管 梗阻必然出现的典型的临床症状之一。但梗阻早期，
尤其是高位肠梗阻，
因梗阻以下肠内残存的 粪便和气体仍可排出，
故早期有少量
排便时，不能否定肠梗阻存在。绞窄性肠梗阻，可排出血性 粘液样便。





单纯性肠梗阻早期全身情况多无明显 改变，晚期可有唇干舌燥、眼窝内陷、
皮肤弹性差、尿少等脱水体征。严重缺水或绞窄性肠梗阻时，可出 现脉搏细速、
血压下降、面色苍白、四肢发凉等休克征象。


2
．体征


视诊：
单纯性机械性肠梗阻常可出现腹胀、< br>肠型和蠕动波，
肠扭转时腹胀多
不对称，
麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
触 诊：
单纯性肠梗阻可有轻度压痛但无腹膜
刺激征，绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征。 叩诊：绞窄性肠梗阻，腹
腔有渗液，可有移动性浊音。听诊：如闻及气过水声或金属音，肠鸣音亢进，为
机械性肠梗阻表现；麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
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