炎症性肠病的诊断与鉴别诊断

2021年2月19日发(作者：肾气虚的症状)
炎症性肠病的诊断与鉴别诊断

炎症性肠病（
inflammatory
bowel
disease,IBD
）
，指病因不明的炎症性肠病，包括溃 疡性
结肠炎（
ulcerative coliti-
ss,UC
）和克罗恩病（
Crohn disease,CD
）
。 炎症指征的基本特征
是肿胀、红斑、黏液样或脓性渗出、轻度或重度上皮破坏、纤细或粗大颗粒状黏膜变 形、假息
肉形成、回缩和狭窄。

病因和发病机制：

(1)
环境因素。

(2)
遗传因素。

(3)
感染因素。

(4)
免疫因素。

一、克罗恩病（
Crohn
disease,CD
）
，又称克隆病 、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。是病
因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病，与溃疡性结肠炎同属炎症性 肠病。病变特点为节段性或跳
跃式分布的溃疡性病变，可发生于胃肠道的任何部位，而以回盲部最常见， 大约
40%
病例有结
肠受累，血性腹泻的比例也最高。

1
、临床特点：

(1)
起病隐晦，呈慢性过程，活动期与缓解期交替，患者常以腹痛、腹泻就诊。
< br>(2)
腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便排气后可缓解。
(3)
腹泻多呈糊状，脓血或黏液便少见。

(4)
可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。

(5)
部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。

2
、内镜下特点：

(1)
病变主要位于右半结肠，
以回盲 部多见。
早期溃疡呈阿弗他样或裂隙状，
病变呈跳跃式，
病变之间的黏膜基本正常；< br>
(2)
病程发展出现纵行溃疡。
溃疡不连续、
形态不规则、
大小不等，
底深，
多被厚苔或污苔，
非对称样肠壁受累；

(3)< br>因为黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样改变，卵石之间常为溃疡；

(4)
并发瘘管形成是进展期克罗恩病的一个特征性表现；

(5)
肠狭窄：典型者为末端回肠的管型狭窄，狭窄处肠壁弥漫性增厚，犹如消防水管；

(6)
急性期后多发炎性息肉和明显的瘢痕形成。

3
、诊断要点：

(1)
克罗恩病的诊断需密切结合临床、内镜、影 像学、组织活检所见进行综合分析，因本病
1
/
6
无特征性，
单纯依赖某一项检查容易造成误诊。
一般对疑有本病者应尽量将内镜插入回肠末端，
因回肠末端 是病变的好发部位之一。发现右半结肠为主的节段性溃疡病变可考虑本病。

(2)
病 理学特征为局灶性不对称间断分布的全壁炎、
裂隙状溃疡、
黏膜下层显著增厚、
淋巴< br>细胞聚集和结节病样肉芽肿（即非干酪性坏死性肉芽肿）形成。

二、溃疡性结肠炎（
ulceratve colitis,UC
）是一种主要累及直 肠、结肠粘膜的慢性非特
异性炎症和间歇性、复发性临床病程。患者表现为单纯的直肠炎、直乙状结肠炎 、左半结肠病
变（通常指脾曲以下）或次全或全结肠炎。

表
1
溃疡性结肠炎病情分型表。

1
、临床特点：

(1)该病呈慢性过程，起病隐晦，病程迁延数年至十余年，常呈发作期（活动期）与缓解期
（静止期）交 替。

(2)
多数患者解黏液脓血便。

(3)
腹泻次数及便血与病变轻重程度有关。

(4)
复发率高。

2
、内镜下特点：

(1)
病变呈连续性对称性，从远端直肠向近端结肠发展；

(2)
黏膜充血、水肿、质脆、触之易出血，或黏膜呈颗粒状，失去光泽；

(3)
溃疡大多表浅、多发、形态各异。小者如针眼大小，大者可达
2
厘米以上，溃疡 表面可
有黄白色渗出物形成的苔，也可带血性黏液，有的溃疡边缘或中心出现岛状黏膜或息肉；

(4)
慢性修复期可出现肠管变细、
肠壁僵直、
结肠袋消失、
肠管短 缩、
假息肉或称炎性息肉，
息肉形态多样，有蒂或无蒂，有时形成黏膜桥。

表
2 UC
临床表现评定标准

3
、诊断要点：

(1)
有典型临床表现者，
结合结肠镜、
钡剂灌肠发现始于远端结肠黏膜连续 糜烂溃疡性炎症
可初步做出诊断。

(2)
临床上可分为慢性复发型、
慢性持续型、暴发型和初发型等类型。
初发型指无既往史而
首次发作；暴发型指症状严重伴全 身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发
症。除暴发型外，各型可相互转化。

(3)
临床严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指腹泻小于
4
次
/
天，呈黏液便，一般情况
好，无发热，血沉正常；中度腹泻
4-6
次每天，其 他症状介于轻度与重度之间；重型指腹泻大
于
6
次
/
天，呈黏液脓血 便，发热（大于
37.5
度）
，心动过速（脉搏大于
90
次
/
分）
，血红蛋白
小于
100g/L
，血沉加快（大于
30 mm/h
）
。

2
/
6
(4)
组织 病理学：
主要表现为连续的对称的黏膜及黏膜下层的非特异性炎症反应，
肌层及浆
膜层 病变较轻。急性期上皮与固有膜内呈弥漫性炎症改变，有淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸性
粒细胞浸润。表 浅上皮糜烂脱落，慢性期隐窝上皮增生，杯状细胞减少。

三、鉴别诊断

表
3 UC
与
CD
鉴别表

(1)
克罗 恩病需鉴别的疾病主要有肠结核、弯曲菌肠炎、耶氏菌肠病、恶性淋巴瘤、恶性组
织细胞病、白塞病、溃 疡性结肠炎、回盲部肿瘤、急性阑尾炎、阿米巴肠病、缺血性肠炎等。

(2)溃疡性结肠炎需与感染性腹泻、
结肠克罗恩病、
缺血性肠炎、放射性结肠炎及其他引起便血、肠炎的病变相鉴别。

（一）药源性肠道疾病

药源性肠道疾病（
drug induced enteropathy
）是有药物引起的肠道功能及结构的损害。

1
、临 床特点：主要症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、便秘等。有些还可发现发热、
皮疹、乏力、肌肉疼 痛，关节疼痛等肠道以外的症状。

2
、内镜下特点：

(1)
非甾体类抗炎药相关性胶原性结肠炎：可发现肠粘膜轻度充血或无异常发现。

(2)
假膜性肠炎：
早期肠粘膜轻度充血、
水肿。
严重者可见粘膜表 面附以黄白或黄绿色假膜。

(3)
出血性结肠炎：分
3
型：Ⅰ、非 特异性；Ⅱ、类口疮样疹；Ⅲ、线状溃疡，病变分布与
肠管纵轴平行为其特点。

(4 )
抗肿瘤药物所致肠损害：出现肛门直肠并发症时，肠镜检查可见直肠粘膜糜烂、溃疡。

（二）肠结核

肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。
本病 好发于回盲部。
内镜下特点：
病变主要位于回盲部和右侧结肠，内镜表现主要为溃疡及增殖性改 变，可伴肠管狭窄和假憩室
形成。病变肠粘膜充血、水肿、溃疡形成（环行溃疡，溃疡边缘呈鼠咬状有一 定特征性）
，大小
及形态各异的炎性息肉、肠腔狭窄等，活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结 核菌具有确诊价
值。

（三）肠易激综合征

肠易激综合征
(irritable bowel syndrome, IBS)
是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯 和大
便性状异常的症状群，属胃肠道功能紊乱性疾病。发病多与食物、胃肠道激素、前列腺素以及
肠腔扩张等各种刺激因素引起胃肠道动力异常、肠道运动的高反应性以及内脏感觉异常敏感有
关。此外 ，精神心理障碍是发病的重要因素。

结肠镜检查时，
IBS
患者极易感到腹 痛，对注气反应敏感，肠道极易痉挛而影响操作，这
些现象对诊断有提示性。

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