2019年非小细胞肺癌放疗进展

2021年2月19日发(作者：得了痔疮什么症状)

2019
年非小细胞肺癌放疗进展


随着放疗技术的进 步与其他肺癌治疗技术的发展，
2019
年放射治疗在不
同分期非小细胞肺癌
（
NSCLC
）
治疗中的应用模式发生了一定程度的改变。
对于不能手术的早 期
NSCLC
首选立体定向放疗
（
SBRT
）
，
但 应注意
SBRT
毒性的管理；同步放化疗是局部晚期
NSCLC
安全有效的治 疗方法，局部
晚期
NSCLC
行术后辅助放疗可能使患者获益；
晚期
NSCLC
寡转移或寡复
发均可行局部治疗；放疗联合免疫治疗
NSCLC
正 在悄然地改变着肺癌的
治疗模式。


肺癌的发病率居全球恶性肿瘤首位，也 是我国发病率、死亡率第
1
位的恶
性肿瘤，约
80%~85%
肺癌患 者是非小细胞肺癌（
non-small
cell
lung
cance r
，
NSCLC
）
。放射治疗（
radiation therap y
，
RT
）是肺癌的主要治
疗方式之一，随着放疗技术的进步与其他肺癌治疗 技术的发展，
2019
年
非小细胞肺癌放疗又出现了新的亮点和热点，现综述如下。< br>

1
、早期
NSCLC
放疗

对于不能手 术的早期
NSCLC
患者，
立体定向放射治疗
（
stereotac tic body
radiation
therapy
，
SBRT
）为首选方案，但应加强其毒性管理。随着影
像、功能分子影像等检查手段的进步，早期肺癌（
T1-2N0
）检出率较前
增加
[1]
，对于可预见的手术死亡风险
<1.5%
的
I
期
NSCLC
患者，优先推
荐手术治疗。 然而，许多患者由于合并其他疾病不能耐受手术，而接受常


规分割的放射治疗有较 高的局部失败率和治疗相关的毒性反应
[2-5]
，
对于
这部分患者
SBRT
可作为首选方案。中央型早期
NSCLC
患者接受
SBRT
的毒性风险较高，尤其是≥
2
级叶支气管狭窄（
LBS2+
）的发生率很高，
可达
27%
，且与其接受的平均剂量正相关；叶支气管放疗剂量的限制为
<3 5.4Gy
，
其两年的
LBS2+
实际发生率
<19%[6]
。
RTOG 0813
是一项
I/II
期研究，研究确定五分式早期中央型
NSCLC
行
SBRT
的最大耐受剂量
（
MTD
）
为
12.0 Gy/fx
，
其结果与剂量限制毒性
（
dose-limiting tox icity
，
DLT
）和高肿瘤控制率相关，
DLT
的概率为
7.2%[7]
。

SBRT
治疗不能手术的早期
NSCLC较标准放疗疗效好。
35
例早期
NSCLC
患者新辅助
SBRT
后接受了手术，
病理完全缓解
（
pCR
）
率达到了
60%[8]
。
一项
3
期随机对照试验结果显示，
101
例 早期
NSCLC
患者中有
20
例出
现局部进展，
9
例来自
SBRT
组（
n=66
）
，
11
例来自标准 放射治疗组
（
n=35
）
，
对比标准放疗，
SBRT
可获得更好的局部控制
（
P=0.0077
）
[9]
。
随 着
SBRT
使用范围不断扩大，应加强对早期
NSCLC
患者
SBR T
后复发
的管理。研究发现充分挽救的孤立性局部复发患者的生存率与未复发的原
发性
SBRT
患者相似，而充分挽救的孤立性区域复发患者（无论复发位置
及淋巴结受侵与 否）
的生存率与新发现的
III
期患者相似，
建议在
SBRT
后
的抢救治疗后进行定期、有组织的随访
[10]
。


2
、局部晚期
NSCLC
的放疗

2.1
局部晚 期
NSCLC
行术后辅助放疗
（
PORT
）
是否可使患者获 益存在争
议



复旦大学附属肿瘤医院对
62
例 行根治性切除、
EGFR
（
+
）的
III/N2
期
NSCLC
患者进行了回顾性研究，
PORT
与无复发生存（
RFS
）无显著相关
性（
P=0.877
）
，但在
Ki-67
≥< br>45%
和切除修复交叉互补基因
1
（
ERCC1
）
阳 性的复发患者中（
n=22
）
，
PORT
显著延长
RFS< br>（
P=0.043
）
[11]
。另
一项Ⅲ期临床试验自
2009
年
1
月至
2017
年
12
月纳入
364
例
p
Ⅲ
A-N2
患者，随机进入术后放疗（
POR T
）组（
3D-CRT/IMRT
，
50Gy/25f
）
1 84
例，
观察组
180
例，
两组患者的
DFS
、< br>OS
、
DMFS
比较无统计学意义
[12]
。

2.2
Ⅲ期
NSCLC
患者行脑预防照射（
PCI
）或有获益
< br>一项
Meta
分析研究脑预防性照射
（
PCI
）
对根 治后Ⅲ期
NSCLC
患者
OS/
无进展生存（
PFS
）/
无脑转移生存（
BMFS
）的影响。研究发现
PCI
显著提高了患者
PFS
（
HR=0.78
，
95%CI
：< br>0.65~0.92
，
P=0.004
）和
BMFS
（
HR=0.38
，
95%CI
：
0.27~0.53
，
P <0.001
）
，
但对
OS
无获益
（
HR=0.9 0
，
95%CI
：
0.76~1.07
，
P=0.228< br>）
[13]
。

2.3
同步放化疗治疗局部晚期
N SCLC
，
累及野照射和常规分割放疗方式可
获得更长的生存和更低毒性
< br>一项对比
NSCLC
同步放化疗（
CCRT
）和序贯放化疗（
SCRT
）疗效和毒
性的
Meta
分析共纳入
8
项研究、< br>1233
例患者，结果发现两组患者
OS
无显著差异（
HR=0.92
，
95%CI
：
0.81~1.04
，
P=0.18
）
，但同步放化疗
较序贯放化疗延长无进展生存期（
HR=0.83
，95%CI
：
0.73~0.95
，
P=0.007
）
[14]
。日本报告了最新Ⅰ期
/
Ⅱ期研究中局部晚期
NSCLC
患 者
（
n=58
）卡铂联合紫杉醇方案同步放疗（
60 Gy
）的生存 数据，中位随访
时间为
26.0
个月，
2
年
OS
率 为
66.1%
，
中位
PFS
为
11.8
个月，2
年
PFS


率为
35.9%
。长期随访没 有发现新的毒性反应，在研究期间也没有发生与
治疗相关的死亡，对局部晚期
NSCLC
患者有长期生存获益
[15]
。胸部放
射治疗（
TRT
）剂量为< br>60~74Gy
时，与累及野照射（
IFRT
）相比，选择
性淋巴结照 射
（
ENI
）
并未发生更多的
3
级不良事件
（AEs
）
（
P=0.1545
）
，
但
其
与
4
级
不
良
反
应
（
adverse
events,
AEs
）
的
发
生
显
著< br>相
关
（
P=0.0258
）
。对比
TRT
剂 量，大于
60
Gy
的剂量更容易导致
3
级、
4
级 及
5
级
AEs
。说明
CCRT
使用
IFRT
和
60
Gy
（常规分割）与使用
ENI
或更高剂量的放疗相比， 具有更低的毒性
[16]
。

对
70
岁及以上伴有共病的< br>NSCLC
患者，单纯
RT
似乎更安全可靠。
Kim
等
[17]
研究了
70
岁及以上伴有共病的Ⅲ期
NSCLC
患者同步 放化疗的可行
性。
CCRT
（
n=54
）对比单纯
RT（
n=28
）
，结果发现
CCRT
与单纯
RT
患
者的
OS
、
LRR
、
DM
差异无统计学意义。然 而，同步组患者的耐受性较
差，急性食管炎的发生率高于单纯
RT
组。


3
、晚期
NSCLC
放疗

3.1
晚期
NSCLC
寡转移或寡复发均可行局部治疗

晚期
NS CLC
寡转移患者局部行
SBRT
治疗安全有效。一项前瞻性研究入
组
47
例
NSCLC
寡转移、接受全身治疗（化疗和
/
或靶向治疗） 后疾病未
进展患者，
对肺部病变
（包括原发灶和转移灶）
行
SBRT
（
30~60Gy/2~8F
）
治疗安全可耐受，研究发现
SBRT
可增加局部控制率并延长无进展生存期
(Progression free survival, PFS)(5.4
个月，
95%CI (2.4~8.9)
个月）
[18]
。

晚期寡复发
NSC LC
患者积极接受局部治疗可行、有效。一项对
43
例


NSCLC
患者切除术后远处复发的研究发现寡复发（
12
例）的复发期比多
复发（
31
例）的复发期延长
12.5
个月（中位数：
23.5个月∶
11.0
个月）
，
局部治疗后
5
年总生存率为< br>81.5%[19]
。
12
例患者中
7
例经局部治疗
（包
括手术、
SBRT
和
RT
）后再次复发；
9
例 患者在局部治疗后
OS
可达
30.4~110.0
个月，而
5
例脑转移患者中
3
例
OS
为
24.9~71.8
个月。另
一项肺癌切除或放疗后肺寡复发的回顾性研究发现，
60.0%
（
21/35
）患
者行手术切除，
40.0%
（
14/35
）患者接受< br>SBRT
，
3
年
OS
率和
PFS
率分
别为
60.3%
和
49.6%
。
既往治疗和寡复发局部治疗之间的 无进展生存期为
29
个月，
并认为既往治疗与寡复发局部治疗之间的无进展间隔时间是 总生
存的独立危险因素（
HR=0.97
，
95%CI
：
0 .95~1
；
P=0.039
）
[20]
。

SB RT
显示出对
NSCLC
转移灶的显著局部控制，
宿主的免疫状态与疗效相< br>关
[21]
。
Liu
等
[22]
对
66例接受
SBRT
的
NSCLC
肺转移患者进行研究，
发现
SBRT
后
1
个月肺转移瘤的肿瘤反应与周围记忆
CD4+T
、记 忆
CD8+T
、幼稚
CD4+T
、
CD4+
幼稚
/
记忆比值独立相关。他们的另一项研
究证实
CD8+
和
CD28+T
细胞计数可以预测
NSCLC
肺转移患者对
SBRT
的早期肿瘤反应
[23]
，但还需要更大的、独立的前瞻性分析。

3.2
EGF R-
酪氨酸激酶抑制剂（
TKI
）联合放疗对
EGFR
（
+
）的晚期肺癌
的原发灶及转移灶均有显著疗效

既往研究证明，
EGFR-TKI
联合放疗可有效控制
EGFR
（< br>+
）晚期肺癌的局
部转移灶
[24]
。
[9,
10]
一项小样本单臂
II
期临床试验探索一线
EGFR-TKI< br>联合
TRT
治疗
EGFR
（
+
）
IV
期
NSCLC
的疗效和安全性。结果显示，
10
例患者
1
年
PFS
发生率为
57.1%
，
中位
PFS
为13
个月，
放射损伤进展中