肺癌的术后放疗

2021年2月19日发(作者：饭前饭后)
非小细胞肺癌的术后放疗


非小细胞肺癌的总体治疗原则仍以争取手术切除 为核心部分，但即使是能够完全切除
的非小细胞肺癌，其
5
年生存率也只有
4 0%
左右，故综合治疗一直是一个重要的研究领域。
而术后放疗作为主要的综合治疗手段之一已 在临床应用很长时间。
但其效用在英国医学研究
会
1998
年的荟萃分析发表 以后受到很大的怀疑，一方面是临床证据的缺乏，而另一方面却
是临床上经验性的广泛使用。本文综合目 前的临床证据及最新进展，对此进行探讨。


1
既往随机临床研究

肺癌研究组（
The Lung Cancer Study Group, LCSG
）
1986
年于新英格兰医学报道了一
个三期临床试验，
探测术后放疗在根治切除的Ⅱ、
Ⅲ期肺鳞癌中的应用价值。
共
210
例合格
患者随机分为单独手术组和术后放疗组，术后放疗总量
50Gy,每次分割
2Gy
。结果显示两组
间总生存率相似，
术后放疗不能提高生存 率；
术后放疗组共
38
人出现局部复发或全身转移，
单独手术组为
5 1
人，无统计学差异（
P
＝
0.188
）
；但如将局部复发 定义为首次复发位于同侧
肺或纵隔，结果放疗组只有
1
人，而单独手术组为
2 1
人（
P
＜
0.001
）
；进一步的亚组分析显
示 对于
N2
患者术后放疗明显降低了复发率（包括局部复发和远处转移，
P
＜< br>0.05
）
。

英国医学研究会（
MRC
）也随机分 组了根治切除的Ⅱ、Ⅲ期肺癌患者
308
例，一组为
单独手术组，一组为术后放疗组， 放疗剂量
40Gy
。该研究组要求临床医师在记录局部复发
时将患者分为明确局部复发 、
疑似局部复发及无局部复发三种。
结果显示两组之间的总生存
率及局部复发率均无显 著差别，
但对于明确局部复发患者的复发时间分析放疗组要明显长于
单独手术组（
p< br>=0.04
）
,
在亚组分析中发现在
N2
患者中生存率有提高 的趋势，但没有统计学
差异（
3
年生存率
21%:36%,
p
＝
0.18
）
。

中国医学科学院肿瘤医院汪楣教授和冯勤付教授 先后报道了一组
366
例
N1
和
N2
患
者，随机分 组为观察组和术后放疗组，共
69
例因为各种原因出组，观察组和术后放疗组的
胸部复 发率分别为
33.2%
和
12.7%(P
＜
0.01)
，< br>观察组的
3
年、
5
年生存率分别为
50.2%
、40.5%
，
术后放疗组分别为
51.9%
、
43.4%
（
P
＝
0.56
）
,
对于
T3
–
4N1M0
的患者生存率有提高的趋势
（
p
= 0.092
）
。

然而也有一些临床试验却没能得出近似的结果，如
Dautzenberg
等进行了一个临床研
究，
共入组
728
例根 治性切除后
NSCLC
患者，
其中Ⅰ期
220
例，
Ⅱ期180
例，
Ⅲ期
327
例，
随机分组为术后放疗组或单独手术组 ，
术后放疗采用钴机或直线加速器，
总剂量
60Gy
，
10MV以上的射线采用每周
4
次，每次
2.5Gy
的照射方案，
10M V
以下的射线采用每周
5
次，每次
2Gy
的照射方案。
结果 显示两组的
2
，
5
年生存率分别为
62%,43%(
单独手 术组
)
、
55%,30%(
术
后放疗组
)
，
P
＝
0.002
，单独手术组的生存明显高于术后放疗组；单独手术组的
1 01
例局部
复发，术后放疗组
84
例局部复发，无明显统计学差别（
P
＝
0.28
）
；进一步的分析显示两组
间肿瘤相关死亡率是近似的 ，
单独手术组是
194
例，
术后放疗组是
190
例，
总生存率上的显
著差别主要来源于夹杂症死亡
（
Intercurrent dea ths
）
，
全组共
95
例死于夹杂症，
其中
24< br>例在
单独手术组，
72
例在术后放疗组（
P=0.0001
）
，
5
例治疗相关死亡全部发生在术后放疗组（
1
例猝死，
1
例喀血，
2
例放射性肺炎，
1
例放射性脊髓炎引起截瘫）
， 其他的主要是心肺方面
的并发症。

基于这些争议，
MRC
在
1998
年完成了一个荟萃分析，共总结了
9
个三期临床试验中
的
2128
例患者，单独手术组
1072
例患者中
661
例死亡，而术 后放疗组
1056
例患者中
707
例
死
亡
，
术
后
放
疗
组
相
对
于
单
独
手
术
组
死
亡
风
险
增
加
21%< br>（
HR:1.21,
95%CI:1.08-1.34,
P
=0.0 01
）
,2
年生存率降低
7%(55%:48%)
。
进一步 的亚组分析显示对于Ⅰ期
患者术后放疗对生存有明显的负作用，
对于Ⅲ期患者有降低局部复发率 的趋势但尚不能确定
其有益还是有害。

随后意大利
trodella
等于
2002
年发表了三期临床试验，该作者对
104
例病理证实的Ⅰ期
NSCLC
患者进行了术后放疗，该试验设计的比较精巧，手术均由同一手术组完成，照 射
范围只包括残端和同侧肺门，平均照射野面积只有
50cm
2
，均采用6-10Mv
的直线加速器四
野照射，结果显示术后放疗组的局部复发率、
5年无病生存率及总生存率发别为
2.2%,71%
及
67%
，而单独手术 组分别为
23%
、
60%
及
58%
，
p
值 分别为
0.0019
，
0.039
，
0.048
。
2005
年
MRC
将这个临床试验收入荟萃分析重新分析后提出：
术后放疗的 死亡风险相对单独手术
组上升
18%
，这个试验的发表并没有改变
98
年荟萃分析的结论。

关于这个荟萃分析有许多的争议，例如：
9
个试验中 有
7
个使用钴机进行照射，而目
前已经公认钴
60
并非合适的胸部肿 瘤照射源；临床试验的时间跨度太大；病理
N0
的患者
也被许多试验入组；大部分的试 验不是采用
CT
作为放疗的基准；心肺并发症的比例过高；
化疗使用少等等。
Debevec
的评论具有一定的代表性：病理Ⅰ、Ⅱ期的
NSCLC
生存较好，分期明确，故术后放疗的价值可能难以体现，但Ⅲ期尤其是
N2
却情况不同，生存差，病理
分期由于对侧纵隔的原因而有可能不准确，
对这部分患者如果用荟萃分析的方法与Ⅰ、
Ⅱ期
的病人混杂起来就会使术后放疗的价值被“稀释”
，有必要对这部分病人进行一个三期临床
试验以证明其价值。

综上所述：
对于Ⅰ期
NSCLC
，< br>虽然有小型的试验有不同意见，
但大多数既往三期临床
试验结果显示术后放疗不能够提高 生存率，
甚至对生存率有负性影响；
而对于Ⅱ期、
Ⅲ期尤
其是
N2< br>患者多数临床试验均显示出术后放疗可以降低局部区域复发率，
但均未显示出对总
生存率 的益处。

表
1
非小细胞肺癌术后放疗的随机临床试验

机构
/
作者

Van houtte
LCSG 773
汪楣等

Debevec
Lafitte
MRC LU11
EORTC 08861
GETCB 04CB86
GETCB 05CB88
Mayer
Dautzenberg
冯勤富等

Trodella

病例数

175
230
317
74
163
308
106
189
539
155
728
365
104
病期

Ⅰ－Ⅲ

Ⅱ和Ⅲ

Ⅱ和Ⅲ

Ⅲ

Ⅰ

Ⅱ和Ⅲ

Ⅱ和Ⅲ

Ⅰ－Ⅲ

Ⅰ－Ⅲ

Ⅰ－Ⅲ

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
A
Ⅱ和Ⅲ

Ⅰ

放疗设备

钴机

钴机和直线加速器

钴机和直线加速器

直线加速器

钴机和直线加速器

钴机和直线加速器

直线加速器

钴机和直线加速器

钴机和直线加速器

直线加速器

钴机和直线加速器

钴机和直线加速器

直线加速器

放疗剂量分割时间

60Gy/30f/6w
50Gy/25-27.5f/5-5.5w
60Gy/30f/6w
30Gy/10-12f/2w
45-60Gy/22.5-30f/6w
40Gy/15f/3w
56Gy/28f/5.5w
60Gy/24-30f/6w
60Gy/24-30f/6w
50-56Gy/25-28f/5-5.5w
60Gy/24-30f/6w
60Gy/30f/6w
50.4Gy/28f/5.5w
表
2
既往随机临床试验生存率及局部复发率

机构
/
作者

Van houtte

LCSG 773

CAMS
病例数

104
（
S
）

71
（
S+R
）

108
（
S
）

102
（
S+R
）

162
（
S
）

5
年生存率

43
NS
24
39
0.678
40
40.5
0.56
1
33.2
＜
0.01
4
19.4
＜
0.001
P
值

局部复发率

19
NS
P
值