整形美容专科病历

2021年2月19日发(作者：人流的最佳时间)
》整形美容专科病历

姓名：

性别：

出生年月：

名族：

职业：

婚否：

病历号：

通讯地址：

联系电话：

过
敏史：


》
整形美容手术术前告知暨知情同意书

受术者：

年龄：

病区：

住院号：

入院日期：

诊断（住宿要求）
：


拟施手术名称：

拟
定手术时间：


尊敬的


女士
/
先生

根据
<
医疗美容服务管理方法
>
的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向手术者
本人或其监护人书面告知治疗的相关 事项，
并取得受术者本人或监护人的签字同意，
现依法
告知如下：

一禁忌症



严重精神异常、严重心理障碍、严重心肺脑肾功能不 全、身体存在感染病灶、严重血
液病、严重手术部位感染等。

二医疗风险

1.
医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症。请受术者及时
来院处理，以便得到有效治疗。

2.
受医学技术发展水平所限，
目前的医 疗美容手术尚无法满足人们的所有需求达到尽善
尽美的目的；另外，
由于个人的审美观点不同， 有时在手术非常成功的情况下，受术者仍可
能有认为效果不理想，
故请受术者在手术前与医师进 行充分的沟通，
对医疗美容手术的美容
效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。< br>
3.
瘢痕体质的受术人，因个人体质差异不同可能留有瘢痕。

4.
术后肿胀时间
3
至
7
天，因受术者年龄、体质、手术部位、日常护理 不同肿胀时间不
同。

5.
对称性器官，术后不可能做到绝对一致，分毫不差，望受术者理解。

6.
手术中可能出现难以预料的麻醉意外或大出血。

7.
使用组织 代用品，有发生排斥反应的风险，许多情况尚难以预料，若发生异常反应及
时来院处理，此系受术者个体 体质所致，受术者应对此事先理解。

组织代用品产地：


材料：


品牌：

其他：

三注意事项

1.
受术者必须为年满
18
周岁，具有完全行 为能力的人；未满
18
周岁或限制行为能力、无行
为能力的受术者应由其监护人陪同。

2.
受术者应严格遵照医嘱
（含口头医嘱）
治疗。
若有异 常，
应尽快来院复诊，
以便及时处理。

3.
受术者如有手术禁忌症 以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物
（尤其是阿司匹
林、激素等）
，受术 者或其监护人术前应如实告知医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，
受术者自己承担。
< br>4.
受术者应当根据病情需要接受术前必要的术前检查，
如血常规、
肝肾功能、
心电图、
B
超、
X
光胸片、传染性疾病常规检查等（如发现肝炎、艾 滋病、梅毒等疾病携带者，每位患者另
加收
500
元更新设备费）
。

5.
硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少
6
小时禁止饮食。

6.
女性部分手术应避开月经期。

四院方承诺

1
、院方承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或其监护人同意，不得向第三方披露受
术者信息及病 历资料。

2
、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不得将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业