口腔科门诊病历书写模板精选-共16页

2021年2月19日发(作者：果糖二磷酸钠片)
牙龈炎

主诉：

刷牙出血半年

现病史：

患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密 切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明< br>显异常。

检查：

口腔卫生状况一般，
牙面可见少量色色素 附着。
牙石
II
°，
尤以下颌前牙舌侧及双侧后
牙颊侧为重。牙龈充 血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度
3mm
，
BI3< br>°，无附着丧失。

诊断：

慢性牙龈炎。


鉴别诊断：

1
，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2
，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；

3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现
灰褐色假膜，伴 有疼痛和特殊的腐败臭味；

4
，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：

洁治术

处置：

口腔卫生宣教，< br>指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，
患者知
情同意后 ，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，定期复诊，不适随诊。


牙周炎

主诉：

下前牙松动半年

现病史：

患者近两年 来时常牙龈刷牙时出血，
有口臭。
近半年下前牙自觉松动，
牙龈偶有脓液溢
出 ，要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎 及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当 地，余系统回顾未见明
显异常。

检查：

口腔卫生状况较差，牙面 大量色色素附着。龈上牙石
III
°，并可探及龈下牙石，尤以
下颌前牙舌侧及双侧后 牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥
大面光亮，牙龈萎缩，
PD
约
3-5mm
，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5
° 。下颌
前牙区牙齿松动
I-II
°，余牙尚可。详见牙周检查表。

X
线检查全口牙槽骨水平吸收达根长
1/3
左右。

诊断：

慢性牙周炎

32-42
牙周脓肿

鉴别诊断：

牙龈炎

牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽 骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎
临床表现。

治疗计划：

牙周序列治疗

处置：

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者 知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，
手工根面平整，牙周袋内
810nm
激光 照射。全口喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。


牙外伤、松牙固定

主诉：

上前牙外伤撞击
1
小时。

现病史：

患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，
牙龈少量出血，
感觉患牙有伸长感，松动，咬
合疼痛，来院就诊。

既往史：

患者 自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。 无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明
显异常。

检查：

上颌前牙区牙冠完整。
11
松动
I
°，龈 缘少量出血，叩（
+
），冷热诊反应迟钝。
X
：
未见根折情况，牙周 膜间隙轻度增宽。

诊断：

11
牙震荡

治疗计划：

患牙调
，
松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活 力测试，
如牙髓病变及时根管
治疗。

处置：

已向患者交 代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，
11
碧兰麻局部浸润麻醉，复位
患牙，橡皮 障隔离。
2-2
腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维
带固 定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。

医嘱：

近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。


外伤冠折

主诉：

右上前牙外伤断折伴疼痛
2
小时

现病史：

患者
2
小时前不慎摔伤，
伤及右上前牙，
致右前牙折断，
当时即感疼痛难忍，遂来我院
求治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外 伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明
显异常。

检查：

12
牙冠切
1/3
斜折，可见露髓点，探痛明显， 无明显松动，叩诊（
+
），牙龈未见撕裂
及其他异常。
X
线示：12
未见根折影像及其他异常

诊断：

12
冠折露髓

治疗计划：

一次性
RCT+
桩冠修复

处理：

已向患者交代 清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，
12
碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
障隔离，去除腐质开髓，
揭净髓顶，
机用镍钛锉
Protaper
系统
S X
锉开扩根管上
2/3,10#K
锉
+
根管长度测量仪探测根管长度
**mm
。手用
K
锉
+
机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主 尖消
毒待用。
2.5%
次氯酸钠
+
蒸馏水超声荡洗根管，
8 10nm
激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，
隔湿，吹干。根管内滴入
95%
酒精，吸潮纸尖干燥根管，
AHplus
糊剂
+6%
大锥度牙胶尖、
热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏
+
玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。

医嘱：

前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。



智齿冠周炎

主诉：

左下磨牙后区胀痛一周

现病史：

患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，
咀嚼、吞 咽时疼痛加重，
有张
口不适。未行治疗，来院就诊。

既往史：
< br>患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤 及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系
统回顾未见明显异常。< br>
检查：

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，
48< br>部分萌出，冠周牙龈红肿，探
诊易出血，盲袋下方可探到阻生的
48
，袋内有脓液溢出。

X
检查：

48
垂直阻生影像，融合根，左下
7
远中邻面未见龋坏。

诊断：

48
冠周炎；阻生齿

治疗计划：

局部治疗

生理盐水及
3%
双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗

抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿

处置：

48
盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。

医嘱：

抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。


主诉：

冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻

现病史：

冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。

检查：

48
牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。

处置：

48
盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。

医嘱：

抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。


主诉：

冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙

现病史：

48
区域现无不适，要求拔牙

检查：

48
部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。

诊断：

48
阻生齿

处置：

48
局部消毒后，碧兰麻行 下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺
松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝 一针，压迫止血。

医嘱：

拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。


龋齿（浅龋）

主诉：

左下后牙窝沟色黑数年

现病史：

患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密 切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系< br>统回顾未见明显异常。

检查：

37

诊断：

37
浅龋

治疗计划：

树脂充填

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，
患 者知情同意后，
高速手机去龋，
洞底质硬，
备洞，
氯己定消毒窝洞，滴入95%
酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树
脂分层充填，光照固化 。调合，抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。


龋齿（中龋）

主诉：

左下后牙有洞数月

现病史：

患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，
无法自行刷除，
无 痛。
数月前进食时部分牙体剥
脱，可见龋洞，今来院要求充填

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密 切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系< br>统回顾未见明显异常。

检查：

37
异常。

诊断：

37
中龋

治疗计划：

树脂充填

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，
患 者知情同意后，
高速手机去龋，
洞底质硬，
备洞，
氯己定消毒窝洞，滴入95%
酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树
脂分层充填，光照固化 。调合，抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。


龋齿（深龋）

主诉：

右下后牙进食嵌塞痛一周。

现病史：

患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。

既往史：

患
者
自
述
无
高
血压
、
心
脏
病
、
糖
尿
病
病史
，
无
肝
炎
及
结
核
等
传染
病
史
及
其
密
切
接
触
史。
无
重
大
外
伤
及
手
术
史。
无
药
物
食
物
过
敏
史
，无
输
血
史
，
预
防
接
种
随当
地
，
余
系
统
回
顾
未
见明
显
异
常
。

检查：

46
合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸
痛，达牙本质深层，叩 诊（
—
），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感
刺激去除后疼痛立 即消失。
X
线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。

诊断：

46
深龋

鉴别诊断：

1.
可复性牙髓炎

主要依据牙髓活力测试反映
,
可复性 牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂
的一过性疼痛，
刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋 只要刺激不进入龋洞就不会出现激发
痛。

2.
慢性闭锁性牙髓炎

自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，
牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩 诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：

树脂充填

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同 意后，高速手机
+
慢速球钻去龋，洞底
质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入
9 5%
酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结
剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合 ，抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。



急性牙髓炎

主诉：

左下后牙夜间痛、自发痛
3
天

现病史：

患者 约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，
夜间痛明显，
有时放射至颞部，
现因剧痛难忍就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎 及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当 地，余系统回顾未见明
显异常。

左
下
后
牙
曾有
食
物
嵌
入
性
疼
痛
，
剔除
后
疼
痛
立
即
缓
解
。

检查：

46
合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（
—
），冷热诊疼痛
剧烈，且持续较长时间。

X
检查：

46
冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。

诊断：

46
急性牙髓炎

鉴别诊断：

1
、龈乳头炎

疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛 ，对疼痛能
定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2
、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。

3
、
急 性上颌窦炎：
疼痛为持续性胀痛，
患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，
但无 牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：

根管治疗；充填后做冠修复。

处置：

已向患者交代清楚患牙情况 及费用，患者知情同意后，
46
碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
障隔离，
去除腐质 开髓，
揭净髓顶，
机用镍钛锉
Protaper
系统
SX
锉 开扩根管上
2/3,10#K
锉
+
根管长度测量仪探测根管长度
** mm
。手用
K
锉
+
机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消
毒待用。
2.5%
次氯酸钠
+
蒸馏水超声荡洗根管，
810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，
隔湿，吹干。根管内滴入
95%
酒精，吸潮纸 尖干燥根管，
AHplus
糊剂
+6%
大锥度牙胶尖、
热熔牙胶垂直 加压充填，暂封膏
+
玻璃离子双封。拍术后片恰填。

医嘱：

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。


根充后修复

主诉：

根充后一周复诊，修复

现病史：

患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗

检查：

46
牙稳，暂封良好，叩（
-
）

治疗设计：

高嵌体或冠修复

处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。
征得患者同意后，
牙齿比色，拍照。去除暂封材料，氯己 定窝洞消毒，流体树脂封闭。嵌体牙体预备，取模，
临时嵌体修复。

医嘱：

备牙后注意事项，电联复诊时间。


主诉：

复诊戴牙

检查：

46
临时嵌体固位良好。

处置：

去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：氢氟酸酸蚀嵌体表面90s
，冲洗吹
干，
95%
酒精内超声震荡
90s
，吹 干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干
20s
。牙体处理：酸蚀剂
酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙 体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉
Variolink N
系统
），双固化水门汀
涂布嵌体组织面，安放就位嵌体，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。

医嘱：

戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。



慢性牙髓炎

主诉：

左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛
3
日

现病史：

患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，
偶有一过性疼痛，
偶有冷热刺激痛，
近
3
天来
晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史 及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未 见明
显异常。

检查：

36
颌面可见一近远中向裂纹， 并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，
冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（
+
－），牙龈未见明显异常。

诊断：

36
牙隐裂，慢性牙髓炎。

治疗计划：


RCT+
全冠修复

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及 费用，患者知情同意后，
36
碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
障隔离，
去除腐质开 髓，
揭净髓顶，
机用镍钛锉
Protaper
系统
SX
锉开 扩根管上
2/3,10#K
锉
+
根管长度测量仪探测根管长度
**m m
。手用
K
锉
+
机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消
毒 待用。
2.5%
次氯酸钠
+
蒸馏水超声荡洗根管，
810nm
激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，
隔湿，吹干。根管内滴入
95%
酒精，吸潮纸尖 干燥根管，
AHplus
糊剂
+6%
大锥度牙胶尖、
热熔牙胶垂直加 压充填，暂封膏
+
玻璃离子双封，降合。拍术后片恰填。

医嘱：

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。


急性根尖周炎

主诉：

左下后牙肿痛三天。

现病史：

患者左 下后牙龋洞数年，
无不适感，
三天前进食后疼痛，
初始咀嚼轻疼痛，
现疼痛加 重
伴肿涨来诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病 史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预 防接种随当地，余系统回顾未见明
显异常。

检查：

36
龋深及髓，无探痛；松动
2
度；叩痛
+++
，根尖部红肿，扪痛，有波动感； 左侧面颊
部水肿；体温
38
度。余牙检查无特殊情况。
X
线示
36
冠部透射影像达髓腔，根尖未见明显
异常。

诊断：

36
急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

鉴别诊断：

急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩

—
，温度刺激引起长时
间剧痛。