减肥登记表

2021年2月19日发(作者：边缘心电图)
诺曼尔亚健康管理事业部
0411-
金
比
例
减
肥
顾
客
咨
询
登
记
表

姓

名

地

址



性

别


年

龄

联系电话



职

业

接受治疗时间



减

肥

前

身

体

相

关

数

据

表

身

高
cm

体

重
kg

胃

围
cm

腰

围
cm

臀

围
cm

脂肪含量
%

BMI

基础代谢率



左大腿


右大腿


左大臂


右大臂


重点部位


其他



咨

询

内

容

饮

食

情

况

睡

眠

情

况

饮

食

结

构

月

经

情

况

排

便

情

况



减

肥

前

肥

胖

原

因

咨

询

表


早
:
午
:
晚
:
□良

好

□一

般

□较

差

精

神

状

况

重点部位


□良

好

□一

般

□较

差

甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒

□正

常

□不正常

□特殊：

□便

秘

□正

常

□稀

便

遗

传

因

素

□双

亲

□单

亲

□没

有

肥胖发生时间

□儿童期

□青春期

□产后期

□中年期

肥胖形成情况

□长年积累

□短期积累

肺

腑

器

官

病

史

情

况

是否接受过减
肥


种

用

过

何
减

肥

方

式


高

级

减

肥

美体师

意

见

肥胖原因

及肥胖史：

胃

肠

肝

脾

肾

心脏

内分泌

妇科

□正在接受

□半年接受过

□一年前接受过

□其他：

□药

物

□仪

器

□针

灸

□运

动

□其它方式：

肥

胖

类

型


减

肥

方

法



减

肥

后

身

体

相

关

数

据

表

身高

胃

围

腰

围

臀

围

脂肪量

BMI
基础代谢率


体重


左大腿


右大腿


左大臂


右大臂


重点部位


其他


美体建议
:






會員姓名：

美體保健師：